易误诊的儿童肱骨远端全骺分离

作者:江林,江涛  作者单位：湖南浏阳市骨伤科医院，湖南 浏阳 410327      　　肱骨远端全骨骺分离在儿童肘关节损伤中较为少见。由于儿童肘关节周围各骨骺出现的时间不一，且在婴幼儿时期，骨骺与干骺端之间连接的是在解剖结构上较为薄弱的软骨板。在此时期经受外伤，易发生软骨板处骨折，导致肱骨远端全骨骺分离。由于未骨化的骨骺及软骨板在X线上不显影，临床上容易误诊及漏诊，延误诊治，造成关节畸形及功能障碍。我院自1995～2004年共收治11 例误诊病例，现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组共11 例，其中男7 例，女4 例；年龄11个月～6 岁，平均3.2 岁。均为摔伤。外院误诊转来8 例，本院门诊误诊3 例。误诊时间最短1 d，最长42 d，平均误诊12 d。误诊为：a)肱骨髁上骨折4 例；b)肘关节脱位3 例；c)肱骨内上髁骨折2 例；d)肱骨外上髁骨折1 例；e)1 例漏诊。

　　1.2  治疗方法  11 例患儿在外院或本院至少1次以上诊治。9 例闭合复位失败，其中5 例切开复位克氏针内固定术；3 例改为用巾钳持续尺骨鹰嘴牵引治疗，2周后作石膏外固定；1 例误诊42 d的患儿已畸形愈合，待二期截骨矫形。另2 例闭合复位满意后以石膏外固定。

　　1.3  结果  随访3个月～10年，平均随访6.2年。7 例外观及功能恢复满意，4 例有不同程度肘内翻畸形，其中1 例肱骨远端严重畸形，肘关节伸、屈明显受限。

　　2  讨论

　　肱骨远端全骨骺分离在儿童肘关节创伤中少见，据王云钊［1］统计，只占肘关节损伤的0.94％。正因为其发病率低，往往会被临床医生甚至放射科医生忽视而导致误诊，甚至漏诊。常易与肱骨髁上骨折、肘关节脱位、肱骨内上髁骨折及肱骨外上髁骨折相混淆，早期无移位的Ⅰ型骨骺损伤往往被漏诊，待移位出现畸形时才被发现，延误治疗。如果早期与肱骨髁上骨折或肱骨内、外上髁骨折相混淆，尚能引起临床医生重视，在短期内复诊时被发现，且能及时矫正，不至于产生严重后果。如果是与肘关节脱位相混淆，往往会使临床医生丧失警惕，以肘关节脱位复位了之，至后期畸形愈合时发现原诊有误，此时已错过矫正时机，遗留肘部严重畸形，甚至肘关节严重功能障碍。本组1 例1 岁患儿即被误诊为肘关节脱位，42 d后，再次发现时骨折已畸形愈合，其肘内翻畸形角度达40°，只能待二期行截骨矫形术。因此，早期确诊对预后至关重要。误诊的主要原因是由于对儿童时期肱骨远端解剖学特点、X线征象特点及婴幼儿时肘部损伤规律欠缺正确的认识有关［2～3］，条件良好的X线片对帮助诊断也起着重要的作用。儿童时期肱骨远端解剖学特点。肱骨远端有四个骨化中心(即骨骺)：a)肱骨小头骨骺，该骨骺与肱骨滑车外侧半骨骺为同一骨骺，1 岁时出现；b)肱骨内上髁骨骺，4～8 岁时出现，15～18时闭合；c)肱骨外上髁骨骺，9～13 岁时出现；d)肱骨滑车内侧半骨骺，该骨骺7～10 岁时出现。16 岁左右时，肱骨远端的骨骺除内上髁外，大部分与干骺端融合，肱骨小头、肱骨滑车及外上髁融合成一体。在婴幼儿时期，连接骨骺与干骺端之间的软骨板在结构上较关节囊和韧带薄弱，因此，在此时期肘部损伤往往多见软骨板处骨折，造成肱骨远端全骨骺分离，少见肘关节脱位，这也是婴幼儿时期肘部损伤的规律。若诊断有怀疑时，应首先考虑为肱骨远端骨骺分离，后考虑为肘关节脱位。儿童时期肘部X线特点：儿童时期，尤其是婴幼儿时期，因肱骨远端未骨化的骨骺及软骨板在X线片均不显影，对于无移位的Ⅰ型骨骺损伤，往往难以发现而漏诊，曝光条件不好的X线片也易引起误诊及漏诊。1 岁以后的婴幼儿已出现肱骨小头骨骺，如肱桡关系正常，则肘关节X线片无论是正位还是侧位均显示桡骨纵轴延长线通过肱骨小头骨骺中心，否则被视为肘关节脱位，这是判断肘关节是否脱位的关键。细致的临床检查，也有助于鉴别肘关节脱位。肱骨远端骨骺分离时，在解剖上肱骨内外髁只是与肱骨干之间的关系发生变化而与尺骨鹰嘴之间的关系并无变化，因而其肘后三角关系正常，肘关节脱位时则有异常改变。总之肱骨远端骨骺分离易误诊，但仍有一定的规律可循，认清儿童时期解剖学特点，婴幼儿时期损伤规律，及对X线片特点的了解，是早期正确诊断的关键。

【参考文献】  　［1］ 王云钊.骨关节创伤X线诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1978：192196.

　　［2］ 邵增务，杜靖远，杨述华，等.肱骨远端全骨骺分离误诊原因探讨［J］.临床外科杂志，2003，11(3)：170171.

　　［3］ 张广庭.肱骨远端骨骺分离的临床误诊［J］.中国骨伤，2002，15(10)：632.