腰椎间盘突出征合并马尾神经综合征5 例报告
发表时间：2009-06-26 浏览次数：893次
作者:李林东,薛伟,蒋永新,王玉
作者单位：江苏泗洪县分金亭医院骨科，江苏 泗洪 223900 自2003年10月至2005年12月我院治疗腰椎间盘突出症合并马尾神经综合征5 例，占腰椎间盘手术的10.4％，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5 例中男3 例，女2 例；年龄38～50 岁，平均44.2 岁。5 例均为椎间盘纤维环、后纵韧带破裂，髓核突入椎管。单节段脱出4 例，均为L5～S1间隙；1 例为L4～5、L5～S1两个间隙。病史：有1～2年的慢性腰痛4 例，有1 例合并下肢放射痛，1 例有急性腰扭伤病病史，1 例合并糖尿病。马尾神经损害的症状：会阴部麻木伴大小便困难2 例，便秘1 例，大便排不尽2 例。出现马尾神经损害症状到入院均在1周内。
1.2 治疗方法 手术采用硬膜外麻醉下髓核摘除术，全椎板切除1 例，半椎板切除2 例，椎板开窗2 例。术后予以抗炎、脱水、短期激素及营养神经药应用。
2 结果
随访6个月～2年，手术前腰腿痛症状全部恢复，大便排不尽2 例术后1周内恢复，便秘1 例术后1个月恢复。会阴部麻木伴大小便困难2 例，1 例术后第3天恢复；另1 例术后症状加重，马鞍区感觉消失，大小便失禁，术后3周MRI证实手术开错椎间隙，虽然再次手术，但是随访6个月马尾神经损害症状无恢复。
3 讨论
马尾神经损害大多是由各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经引起马鞍区感觉减退及括约肌功能障碍为主的综合征。文献报告腰椎间盘突出症致马尾神经综合征发病率为5.4％～10.6％，占手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的9.3％［1］。Tandon［2］对椎间盘因素所致马尾神经综合征进行分析且作了分型。按发病急缓分为：Ⅰ型，急性发病，突然发生马尾损伤；Ⅱ型，急性发病，在腰腿痛基础上数天或数周内发生马尾损伤；Ⅲ型，慢性发病，病史长，多伴有腰椎管狭窄症状，马尾损伤不完全，症状反复。
3.1 临床表现和体征 马尾神经综合征临床表现复杂，不同的病人其中感觉、运动、植物神经等方面的症状所出现的先后顺序及严重程度也不尽相同。马尾神经通常是指L1以下神经根，即支配盆腔兼或会阴部的传出兼或传入的神经纤维。根据其损害程度分为完全性和不完全性马尾损害。a)完全性损害中运动受损表现为膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足功能障碍，步态明显不稳，大、小便失禁。感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉散失，表现为大小腿后侧、足部及马鞍区感觉减弱或消失。反射：缩肛反射和跟腱反射消失，病理反射不能引出，阴茎勃起障碍。b)不完全性的马尾损害则表现为损伤的神经根支配区的肌肉运动和感觉区功能障碍，余未受损伤的马尾神经仍能正常发挥感觉和运动功能。腰椎间盘突出症出现马尾神经损害为病情加重的重要信号。
3.2 诊断和鉴别诊断 马尾神经综合征在腰椎疾患中较为常见，由于病因及临床表现复杂，病人可分部于神经科、骨科、泌尿科。诊断根据病史、临床表现和辅助检查概括起来有以下几点：a)大部分病人有明显原因；b)腰腿痛病史；c)神经损害呈进行性，感觉障碍表现为双下肢及会阴麻木、感觉减弱或消失。括约肌功能障碍表现为排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁、男性还可以出现阳萎。CT及MRI检查可以清楚地反映椎管内情况。脊髓圆锥和马尾神经完全性损伤应加以鉴别，运动功能在损伤平面以下两者均完全丧失，但前者为迟缓性瘫痪或痉挛性瘫痪，后者仅表现为迟缓性瘫痪。感觉功能损伤平面以下前者出现感觉分离即痛、温觉丧失而触觉存在的现象，而后者各种感觉均丧失；前者跟腱反射存在、减弱或消失，后者反射完全丧失；膀胱功能前者的特点是早期丧失，后期可建立反射性或自律性膀胱；男性阴茎勃起及射精功能前者保留或消失，后者减退或消失；自发性疼痛前者多无或有局限于会阴及臀部的轻痛，后者表现为双下肢剧痛；预后前者不能恢复，后者行马尾神经修复有恢复的可能性［3］。
3.3 治疗 马尾神经综合征的最好治疗方法就是手术。原则是早诊断，早手术，必要时急诊手术。手术的目的是解除压迫，松解粘连。Sato［4］认为出现马尾神经损伤2周内手术效果最好，大于2周疗效差。作者报道的5 例病例也支持这个观点。手术方式：a)椎板切除减压，其目的是扩大椎管达到减压效果，适应于椎间盘突出、骨折或骨折脱位。其减压要彻底，如果切除椎板超过1个椎节，要做后路的植骨固定，以防止医源性腰椎不稳；b)前方减压或内固定术，主要用于来自脊髓前方致压物的清除，具有直接减压作用，可以做前路的固定融合恢复脊柱的高度和稳定性；c)马尾神经吻合术，需要有显微外科技术；d)马尾神经松解术，适应于慢性损伤造成马尾神经粘连导致的马尾神经损害的病人，需要显微外科技术。
【参考文献】 ［1］ Larner MH.Cauda equine syndrome secondary to lumbardisc herniation［J］.Neurosurg，1994，34(5)：561564.
［2］ Msato N，Hisao M，Kentaro M，et al.Postlaminecomy adhesion of the cauda equine［J］.Spine，1998，24(3)：298304.
［3］ 贾连顺，李家顺.现代腰椎外科学［M］.上海：远东出版社，1995：228.
［4］ Sato K，Kikuchi S.Clinical analysis of two level compression of the caude equina and the nerve roots in lumbar spinal canal stenosis［J］.Spine，1997，22(15)：18981904.
