关节镜辅助复位固定治疗胫骨平台骨折
发表时间：2009-06-26 浏览次数：762次
作者：王小武,张卫国,杨华清 【关键词】 关节镜；胫骨平台骨折；固定
胫骨平台骨折作为常见的关节内骨折，治疗不当易导致创伤性关节炎.关节不稳和关节僵硬等不良后果[1]。传统的切开复位钢板内固定治疗存在手术创伤大，且对合并交叉韧带、半月板损伤处理较困难等缺陷。我院于2003年2月~2005年3月，在关节镜辅助下对SchatzkerⅠ~Ⅳ型胫骨平台骨折进行复位、植骨、钢板内固定治疗，不仅使骨折解剖复位，下肢力线得以重建，同时对合并损伤进行有效处理，取得了良好的治疗效果,现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，男9例，女6例；年龄16~63岁。其中交通伤12例，坠落伤2例，运动损伤1例。所有患者均为闭合性损伤，合并半月板损伤3例，侧副韧带损伤4例；Schatzker分型为Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。
1.2 术前准备
手术前详细询问病史和体格检查，适当的石膏托外固定及消肿治疗,一般为伤后5~7 d，肿胀减轻后进行手术。
1.3 手术方法
硬膜外麻醉，取仰卧位，上气囊止血带。关节镜取膝前外.前内侧入路。彻底冲洗清除关节腔内积血，仔细检查交叉韧带及半月板损伤情况，根据术中具体情况决定骨折复位和内固定方式。①对于SchatzkerⅠ型骨折可以手法牵引，推挤骨折块进行复位(注意半月板等软组织卡压于骨折缝隙内)。镜下观察复位情况，待满意后，以2枚6.5 mm皮质骨螺丝钉经皮固定；镜下监视防止螺丝钉侵及关节面。②对于SchatzkerⅡ型和Ⅳ型骨折，在牵引和推挤的同时，可以应用关节镜专用探钩或骨膜剥离器进行撬拨复位；对于Schatzker Ⅲ型骨折，在关节镜监视下用探钩撬起半月板，找到骨折部位后，在胫骨结节下方2 cm、外侧1 cm处开2 cm×1 cm骨窗，在关节镜监视下，用自制平头打压器从骨窗对塌陷骨折块进行推顶复位，直到骨折面平整；如推顶定位困难，可先用细克氏针经骨窗钻入平台塌陷区，以确定推顶的方向和部位；复位成功后，可行自体骨或同种异体骨植入骨缺损区，并以平台支撑钢板(“高尔夫”钢板或T型钢板)进行坚强内固定。③2例合并半月板白区损伤的，行半月板部分切除术；1例合并半月板红区损伤的，行半月板镜下缝合术；4例侧副韧带损伤的，均为滑膜淤血、水肿，未予特殊处理。术毕留置关节腔负压引流管，必要时行C形臂X线机透视，以确定骨折复位及固定是否良好。
1.4 术后处理
24~48 h拔除引流管，并开始膝关节持续被动运动(continuous passive motion,CPM)锻炼。从30°开始，逐步增加关节活动度和训练时间，每天增加10°，2周时应达到90°。CPM锻炼间歇，可行股四头肌和小腿肌群肌力锻炼。6周后部分负重，12周复查X线片，骨折愈合良好可完全负重。
2 结果
本组15例均获随访，时间12~24个月。经X线平片检查确认，骨折均骨性愈合，未出现移位、塌陷，愈合时间3~4个月；膝关节功能被动运动时，伸0°~5°，屈100°~140°；主动活动时伸0°，屈95°~130°。术后3个月HSS评分[2]：优（＞85分）12例，良（70~84分）3例；术后6个月HSS评分：优14例，良1例。随访12~24个月所有病人膝关节功能均恢复良好,无1例出现关节僵直。
3 讨论
胫骨平台骨折是关节内骨折，治疗应该遵循关节内骨折的治疗原则，治疗的目标应该是达到关节面的解剖复位，恢复正常的力线，进行坚强的固定，最大程度的保护软组织，早期的功能锻炼，以期最终获得良好的关节功能[3]。随着现代骨科的发展，胫骨平台骨折的治疗也不断更新，除了注重骨折的治疗，也注意关节内韧带、半月板等软组织的保护和治疗[4]。围绕以上原则，我们在关节镜辅助下对胫骨平台骨折进行复位及坚强内固定时，选择髁部切口，不需要切开关节囊；骨折复位通过镜下撬拨和髁部推顶，骨膜剥离少，软组织保护好，对骨折部位血供影响小，有利于骨折愈合；在进行坚强内固定后，同时对合并的半月板损伤进行了处理，早期就可进行膝关节功能锻炼，有利于膝关节功能恢复；所以术后无1例出现骨折不愈合和膝关节僵直，手术效果好。经过对本组15例患者的治疗和随访，我们的体会有：①关节镜辅助治疗胫骨平台骨折适应于包括Schatzker Ⅰ~Ⅳ型胫骨平台骨折以及怀疑合并关节腔内半月板或交叉韧带损伤的骨折；②在复位后必须进行坚强的内固定(应用“高尔夫”钢板或T型钢板)和植骨，特别对于SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折和老年骨质疏松患者，以便于早期进行膝关节功能锻炼，防止膝关节僵直及过早负重而造成平台再塌陷；③关节镜辅助手术对于手术医师的关节镜操作技术要求较高，同时术后要有系统的康复治疗计划，以保证患者膝关节功能的恢复，这要求我们在制定治疗方案时予以充分考虑。
[参 考 文 献]
[1] Weigel Dp,Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau. Knee function after longer follow-up[J]. J Bone Joint Surg(Am),2002，84：1 541-1 551.
[2] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(3)：323-327.
[3] 张立兴，吴希瑞。胫骨平台骨折的治疗进展[J].实用骨科杂志，2005，11(3)：239-242.
[4] Lubowitz JH， Elson WS，Guttmann D. Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,2004,20（10）:1 063-1 070.
(郧阳医学院附属东风医院骨关节科，湖北 十堰 442000)
