闭合复位经皮穿针内固定治疗肱骨外科颈骨折
发表时间：2009-06-26 浏览次数：697次
作者：田大为,李霞清,邹海兵 [关键词] 闭合复位；内固定；肱骨外科颈； 骨折
肱骨外科颈骨折是肩部常见损伤之一，占肱骨近端骨折90％[1]。由于骨折不稳定，手法复位外固定，存在移位可能。手术方法很多，均存在手术时间长，创伤大，骨膜剥离范围广泛等诸多缺陷[2]。我科自2001年1月~2004年5月共采用闭合复位经皮穿针内固定治疗肱骨外科颈骨折共35例，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共35例，男28例，女7例，年龄自14岁～65岁，平均年龄43岁。骨折类型按Neer骨折分型[3]：一部分骨折3例；两部分骨折29例；三部分骨折3例；无四部分骨折。术前均行肩关节正位及穿胸位片及CT检查，以明确骨折移位程度、是否涉及肱骨大小结节及肩关节损伤。
1.2 手术方法
采用臂丛阻滞麻醉。仰卧位，患肩下软枕垫高。先行复位，顺畸形方向牵引，内收上肢以放松胸大肌，向外侧推压远折端纠正内侧移位，向后侧推压远折端纠正向前成角， 术中"C"型臂X线机透视。证实复位满意后维持复位，术者在透视下行闭合穿针。采用Ф2.5 mm克氏针，自三角肌止点以上部位斜向内上至肱骨头，然后自肱骨大结节部位进针，必要时可在前方经远骨折端向肱骨头方向再予以固定。至少2枚不同方向的克氏针固定,固定完毕后被动活动肩关节。"C"型臂X线透视证实复位及固定满意后，固定针尾折弯埋藏于皮下或直接留于皮外。
1.3 术后处理
术后依骨折粉碎程度行前臂吊带制动或上肢超肩石膏外固定。术后3周指导患者行被动肩关节锻炼，主要为被动外展、内收、前屈及后伸锻炼。X线检查待骨折临床愈合后开始主动锻炼。骨折愈合良好后，不影响肩关节功能康复的情况下拔出固定针。
2 结果
本组35例，全部获得随访，随访时间5～18个月，平均12个月。骨折均愈合良好，平均骨性愈合时间10周，无不愈合及迟延愈合。8例术后针尾突出，出现局部刺激症状，骨折愈合拔出克氏针后症状消失。功能恢复情况，采用constant-murley绝对值评分方法[4]，优25例，良8例，可2例，优良率达91%。2例可的病例，因患者无法按要求复查及不能配合功能锻炼所致。
3 讨论 近年来，人们普遍认识到，过分强调机械力学的接骨技术是片面的，生物学接骨技术已越来越引起医师的重视。
有些学者建议，对移位的肱骨外科颈骨折先行闭合复位，外展架固定或经皮穿针内固定。外展架固定不牢且笨重、骨折极易移位，长期固定，不仅给病人的生活带来不便，而且会造成"凝肩"，影响肩部活动。闭合复位不成功或骨折明显不稳定时，再行切开复位内固定。常用的内固定物有克氏针、螺钉接骨板、克氏针张力带、rush针、改良ender针加张力带等。但不同的固定方式所得结果不同。T型接骨板在良好骨质中固定效果最好，但需要进行广泛的软组织剥离，对肩袖的损伤较重。手术创伤大，术后遗有疤痕，需二次手术取出内固定。
闭合复位经皮穿针内固定治疗肱骨外科颈骨折，不做切口，不破坏骨折部骨膜，对骨折端血供影响小，对肩部软组织创伤小，操作简单，住院时间短，费用低，骨折愈合快，很少出现骨折的延迟愈合及不愈合。克氏针固定有一定强度，可以早期进行肩关节功能锻炼，术后肩部功能恢复好，避免关节僵硬。而且取出简单，避免二次手术的痛苦。对于肱骨外科颈骨折是一个好的治疗方法。但是骨膜、肱二头肌长头肌腱、肌肉或其它软组织有可能嵌入骨折端影响闭合复位，闭合经皮穿针有可能损伤血管神经，克氏针无加压作用，偶尔出现退针现象，钉道感染，这些并发症制约其使用。故术前要掌握好指征，熟知肩部解剖知识，对于粉碎性骨折，术中多针固定，术后早期加用外固定，以增强骨折的稳定性，术后克氏针可留于皮内。
结合闭合复位经皮穿针内固定治疗肱骨外科颈骨折的利弊，本术式适应症为：①内收型；②骨折线呈短斜形、短螺旋形；因骨折端缺乏支点，不稳定；③轻度粉碎性；④肱骨近端骨骺分离(多为salter-harris Ⅱ型骺损伤)，儿童由于克氏针要穿过干骺端，所用之针应尽可能细；⑤新鲜骨折，最晚一周内；⑥复合伤，多发骨折，手术操作应尽量简单，尽可能减少出血。
禁忌症为：①长斜形、长螺旋形骨折，克氏针不易固定；②陈旧性骨折，畸形愈合；③手法复位困难；④严重的骨质疏松；⑤合并血管神经损伤。
术中注意事项：①良好的复位是成功的关键，手法复位最好在臂丛神经阻滞麻醉下进行，这样不仅使病人疼痛少，而且操作简单，复位成功率高；②手法复位应在X线机监视下进行，复位务必精益求精，需不断调整体位或X线机球管，确定达到解剖或近解剖复位，再行穿针固定；③要熟知骨折部解剖知识，操作时避免损伤血管神经，如进针点偏三角肌内侧，避免损伤头静脉；④克氏针内固定不是坚强的内固定，需辅以有效的外固定；⑤固定期间应主张早期积极主动的功能锻炼，以增强患肢的血液循环，防止局部肌肉产生废用性萎缩，有利于患肢功能的恢复。
[参 考 文 献]
[1] 张志强.严重移位肱骨外科颈骨折42例治疗体会[J].郧阳医学院学报，2004，23（1）：32－33.
[2] 蒋 宾，康夫铁.改良张力带钢丝治疗肱骨外科颈骨折的探讨[J].骨与关节杂志，2003，18（11）：771－772.
[3] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2001,487－488.
[4] 黄 强，王满宜，荣国威等.复杂肱骨近端骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2005，25（3）:159－164.
（郧阳医学院附属人民医院创伤骨外科，湖北 十堰 442000）
