经椎弓根单节段复位固定系统内固定结合植骨治疗腰椎峡部裂
发表时间：2009-06-26 浏览次数：744次
作者：禹志宏,张功礼,邹海兵
作者单位：郧阳医学院附属人民医院骨外科，湖北 十堰 442000
【关键词】 腰椎
腰椎峡部裂的外科手术治疗目前倾向于节段内固定并植骨融合，我科自2000年4月~2003年5月用经椎弓根单节段复位固定系统（LSRF）内固定结合植骨治疗腰椎峡部裂18例，取得满意效果，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共18例，男15例，女3例。年龄18~32岁，平均 23岁。所有病例均因腰痛就诊，9例合并有下肢神经症状。18例病例术前均行腰椎正侧位及双斜位片检查示：L4峡部裂8例，L5峡部裂10例。其中单侧峡部裂7例，双侧峡部裂11例，17例行腰椎CT检查全部有“环裂征”， 16例行腰椎MRI检查示无椎间盘退变及椎管狭窄。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉。患者俯卧位腹部悬空，以病椎为中心作后正中切口，长约6~8 cm，暴露病椎及上下椎椎板。术中根据病椎椎板较松动而初步定位，“C”形臂X线机透视准确定位。准确定位后先置椎弓根钉，进钉点按照Weinstein点或Roy-Camille点定位，或找到腰椎“人字嵴”，选“人字嵴”顶点为进钉点。进钉方向与矢状面夹角（TSA角）为5 ~ 15°，与水平面夹角( SSA角)根据术前腰椎侧位X线片确定。椎弓根定位器钻孔后用椎弓根探子经椎弓根进入椎体，用克氏针平头探查钉道周壁骨质是否完整，术中“C”形臂 X线机透视证实克氏针是否经过椎弓根进入椎体，并测量钉道深度，以选择椎弓根螺钉长度，置入合适的腰椎弓根钉。清除峡部裂处纤维软骨、增生疤痕及骨折端硬化骨等至断端有渗血为止。咬除病椎与下位椎椎板间的黄韧带及少许病椎椎板下缘或作一切迹以便纳入椎板钩。从髂嵴后段取保留外板的松质骨，按峡部缺损大小修剪后植入缺损处，安置内固定器，钩杆套入椎弓根螺钉，椎板钩纳入并钩住病椎椎板，旋紧钩杆尾端螺母，通过弹簧在骨折端之间加压，固锁所有螺母。过长的螺钉尾部予以截除。在峡部周围椎板、关节突及横突表面去皮质操作使呈粗糙面，取松质骨植骨。术毕切口内放置负压引流管一根，48 h后拔除。
1.3 术后处理 术后患者卧床休息，切口拆线后行石膏背心外固定3月或严格卧床休息8周后腰围保护下下床行走，避免弯腰活动。
2 结果
18例患者中有17例获得了随访，随访时间10~36月，平均 24月。按李稔生疗效评定标准[1]，优15例，良1例，差1例。本组植骨融合情况根据内固定术后 X线片，内固定物取出术时术中所见及内固定物取出后X线片综合判断。螺钉置于椎间隙内2例。所有切口均甲级愈合。
3 讨论
3.1 节段内固定的优越性 本法系峡部裂处直接修复并节段内固定，从而恢复脊椎正常解剖结构，未破坏正常的运动节段。手术恢复正常解剖结构比破坏一个正常运动节段更可取，尤其对青少年患者[2]，跨节段内固定可导致局部生物力学及组织结构、生化代谢方面的改变。
3.2 手术适应症 本组选择手术适应症为：①因腰椎峡部裂产生持续性腰痛而影响日常生活和工作；②病程超过6月；③保守治疗6月无效；④不伴腰椎间盘退变及椎管狭窄。强调术前对腰痛症状来源的准确定位。本组初期1例疗效差，术后行腰椎管造影示：腰椎峡部裂同时伴有腰椎间盘突出，取出内固定物后用RF-Ⅱ型系统内固定并后路腰椎体间植骨融合后症状消失，以后拟行该术式患者术前均行腰椎MRI检查排除腰椎间盘退变及椎管狭窄，均取得了满意效果。关于年龄问题有学者认为超过30岁患者，直接修复很难成功[3]，本组有 2例32岁患者实施该术式后疗效满意，所以年龄不是绝对指标，关键在于对腰痛症状来源的准确定位。
3.3 峡部裂处清理及植骨 峡部裂的实质是峡部骨折后的骨不愈合及假关节形成。本组手术直接修复运用了治疗假关节的通用原则，即：清创、假关节处骨移植及对骨折端相对面间的加压。彻底清理峡部裂是植骨融合的先决条件。本组取自体髂嵴后段带外板的松质骨植入缺损处，并在峡部裂周围大量松质骨植骨，植骨床充分去皮质操作。有16例(88.89%）取得了植骨完全融合。正确处理峡部裂、植骨床及充足植骨是植骨融合的关键。
3.4 力学稳定性 生物力学试验证明峡部断裂后腰椎稳定性受到明显破坏，节段内固定后脊柱的稳定性得以显著恢复，与正常腰椎无明显差异[4]。所以经椎弓根单节段复位固定系统能提供局部生物力学稳定性，与跨节段经椎弓根内固定相比，其内固定力量相对较弱，所以术后行外固定是必要的，以利于植骨融合。
3.5 椎弓根螺钉的置入 本内固定系统作用机理为通过钩杆连接椎弓根钉与椎板钩，通过旋紧钩杆尾端螺母进行加压。正确置入椎弓根钉是保证手术成功的关键之一。找到腰椎“人字嵴”顶点为进钉点，正确掌握TSA角及SSA角，用克氏针平头探查钉道周壁是否为骨质及术中用“C”臂 X线机透视是必要的。总之严格掌握手术适应症及正确骨科操作技术，用经椎弓根单节段复位固定系统内固定结合植骨治疗腰椎峡部裂可取得满意的效果。
【参考文献】 [1] 赵定麟主编. 脊柱外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1996：579.
[2] 胡有谷，党耕町，唐天驷主译. 脊柱外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：1 199.
[3] Bradford DS, Iza J.Repair of the defect in spondylolysis or minimal degrees of spondylolisthesis by segmental wire fixation and bone grafting[J].Spine，1985，10 （7）： 673-679.
[4] 杨建成，靳安民，余 斌,等.节段内固定治疗腰椎峡部裂的生物力学研究[J].第一军医大学学报，1999，19（4）：366-367.
