小切口开放复位带锁髓内钉治疗胫腓骨干骨折

作者：韦树杰,何生玲,覃立耿

作者单位：广西象州县人民医院骨科，广西象州545800

   【摘要】  目的 探讨带锁髓内钉治疗胫腓骨干骨折的临床效果及注意事项。方法 对42例胫腓骨干骨折应用小切口开放复位带锁髓内钉内固定治疗。结果 所有病例均获随访，1例近踝部的粉碎骨折远端只上一枚锁钉，腓骨没有固定，因负重过早，主钉折断，改用三叶钢板内固定而愈。2例出现膝关节疼痛，能忍，取出内固定后疼痛消失。其余病例均在6～9个月达临床愈合，关节功能正常，无感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室综合征发生，按Johner-Wruhs功能恢复标准：优30例，良11例。结论 带锁髓内钉治疗胫骨干骨折具有功能恢复好，骨折愈合率高，是治疗胫腓骨干骨折较理想的方法，但粉碎性骨折不能早期负重。

【关键词】  胫骨骨折 腓骨 骨折 骨折固术 内

    胫腓骨干骨折是临床上较常见的骨折之一，约占全身骨折的9.54%［1］，临床治疗上方法很多。自1999年始，我院应用小切口开放复位胫骨带锁髓内钉治疗胫腓骨干骨折42例，疗效满意，现报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组42例中，男29例，女13例，年龄17～72岁，平均38岁。按AO分类［2］：A型15例，B型21例，C型6例。闭合性骨折18例，开放性骨折(Ⅲb以内)24例。车祸伤27例，跌伤9例，砸伤6例。受伤距离手术时间2h～3天。

　　1.2  手术方法

　　采用硬膜外或全麻，病人仰卧位，彻底清创、消毒后铺手术巾。以骨折为中心做一小切口，约5～8cm(尽量避免切口与开放伤口同一)，直视下复位，尽可能不剥离或者少剥离骨膜，用持骨器或三爪固定器固定，保持小腿中立位，屈髋70°～90°内收10°～20°，屈膝80°～90°，在髌骨下极与胫骨结节之间做一纵形切口，从中部纵形切开髌韧带并向两侧牵开，在胫骨结节上缘，髌腱止点上方，平台下1cm处为进针点，用开孔器开孔，进入髓腔。扩髓后打入相应长度及直径的髓内钉，通过导向瞄准器先锁远端2枚锁钉，适当加压后锁近端2枚锁钉。对于粉碎性骨折，碎骨片加用钢丝固定。拧入针帽，闭合创口。

　　1.3  术后处理

　　常规使用抗生素6～8天，适当抬高患肢，对于患肢肿胀明显者，加用20%甘露醇250ml，每日1～2次，连用2～3天。术后第2天行CPM功能锻炼，3～5天可扶拐不负重下地行走，2周拆线。对于粉碎性骨折，须经X线检查示有一定量的骨痂形成后才能完全负重行走。

　　2  结果

    所有病例均获随访，一例近踝部的粉碎骨折远端只上一枚锁钉，腓骨没有固定，因负重过早，主钉折断，改用三叶钢板内固定而愈。2例出现膝关节疼痛，能忍，取出内固定后疼痛消失。其佘病例均在6～9个月达临床愈合，关节功能正常，无感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室综合征发生，按Johner-Wruhs功能恢复标准［3］：优30例，良11例。

　　3  讨论      　　随着交通事故的日益增多，胫骨干骨折日趋俱增，由于损伤多由高能量引起，加上胫骨干的特殊解剖关系，多会造成胫骨干的开放性及粉碎性骨折，而引起轴向及旋转上的极不稳定，加上软组织、血循环的严重损伤使骨的愈合相对困难。带锁髓内钉通过对骨折上下端的锁定，不但可防止骨的缩短及旋转，恢复骨的形态及维持骨折复位，且恢复了骨干的力学特性，为骨折的愈合提供了良好的环境。

　　3.1  带锁髓内钉的力学特点  　　胫骨带锁髓内钉有良好的生物学特性，为轴心固定，没有力矩的存在，应力分布均匀，可使骨折断端均匀地承受压力，而使骨折趋于稳定，提高了抗折弯、抗旋转的能力，最大限度地克服了因偏心固定而产生的应力遮挡［4］。且允许早期进行功能锻炼，不需要外固定，避免了关节的僵硬及肌肉的萎缩。

3.2  扩髓与不扩髓

　　目前尚有争议。主张进行扩髓的学者认为扩髓有以下优点：①扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了固定的稳定性；②扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率；③扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成，利于骨折的愈合［5］。不主张扩髓的学者认为［6］：扩髓破坏了胫骨营养血管，使髓腔内的压力增高，且扩髓产生的热造成骨坏死以及脂肪或骨屑造成的血管栓塞等副作用。对于开放性骨折，Keating等［7］的报道表明，扩髓和非扩髓在骨折的愈合时间、骨折的不愈合率以及感染率上没有明显区别。本组42例均采用扩髓治疗，未发生骨髓炎、脂肪栓塞及延迟愈合等并发症，发生1例钉体折断，主要考虑为胫骨远端粉碎性骨折，远折端只能上一枚锁钉，且腓骨未作固定，术后4周即完全负重行走造成，与扩不扩髓无关。但在临床中，对于伴有严重软组织损伤的胫骨骨折，笔者亦不主张采用扩髓治疗。

　　3.3  开放性骨折能否一期置钉内固定

　　由于胫骨全长均位于皮下，伤后大多出现开放性骨折，且伴随有严重的软组织损伤，罗先正等［8］认为在开放性骨折中使用髓内钉比其他外固定方法提供了更加稳定的固定，防止骨的缩短、成角及旋转，且对软组织的损伤小，更易于处理软组织损伤，但因胫前内侧软组织少，主张仅用于Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲa型，对Ⅲb型以上开放骨折慎用。而外固定有针道感染的可能并且干扰局部或游离皮瓣的软组织修复；钢板内固定切口大、剥离骨膜广、加之体积大，易于造成切口闭合难及钢板外露。在本组24例开放性骨折中，经早期严格清创、围术期使用抗生素等处理后一期置钉，未见有感染、骨髓炎及骨延期愈合现象。我们认为只要伤后在6～8h内，创面污染不是很严重的Ⅲb型以下胫骨开放性骨折，经严格合理清创，早期足量使用抗生素，一期置钉内固定是安全有效的。

　　3.4  腓骨骨折是否施行内固定

　　在胫腓双骨折中，胫骨经置钉内固定后，恢复了小腿的长度，腓骨一般不需特殊处理。但对于远端(6cm以内)的腓骨骨折，由于下胫腓联合韧带的损伤，如不对腓骨进行内固定及复位，可引起造成踝穴的极不稳定［9］。在本组发生断钉的1例中，跟在早期的手术中我们没有对远端的腓骨骨折进行固定有一定关系，在后来的手术中，我们对伴有6cm以内的腓骨远端骨折，均进行了AO钢板内固定，加强了踝部的稳定。

　　3.5  小切口开放复位的意义

　　①可以避免对骨折端周围软组织的进一步损伤，清除骨折端的软组织，降低骨不愈合的发生；②避免旋转对位不良的发生；③对于多段及粉碎骨折，同时可以对骨碎块进行固定，避免在扩髓、插钉时发生骨端移位；④很易达到解剖复位；⑤对伴有血管、神经损伤者可以同时进行探查。

　　3.6  注意事项

　　①手术时间：近年来多数学者主张［8］早期手术，其优点是骨折早期肢体肿胀及缩短不严重，骨折容易复位，特别对多发损伤的病人，只要病人呼吸、循环功能稳定即可进行手术，对于开放性骨折更应争取在6～8h内手术。②钉体长度的选择：这是手术成功的关键，术前拍健侧胫骨全长正、侧位片，在正位片上测量长度，上端位于平台下0.5～1.0cm，下端位于踝穴上1.0～2.0cm，在侧位片测峡部的直径，减去10%～15%的放大率，即为所需髓内钉的大体长度及直径。这样在扩髓时心里面就有了底，最终选取比所扩髓腔小一号的髓内钉。③进钉点的选取：我们选取在胫骨结节上缘，髌腱止点上方，平台下1cm处为进针点，先垂直钻穿骨皮质后，尾端在逐渐向头部方向压，且平行于胫骨方向，易于成功。如进针点过高，术后可引起滑囊炎而致膝关节疼痛。本组有2例出现膝关节疼痛，可能与早期手术时进钉点过高有关。④复位的维持及轴向对抗：在扩髓及髓内钉打入前，复位后的骨折端一定要用固定器牢固地固定好，如为粉碎性骨折可加用钢丝给予固定，同时在远端给予轴向的对抗力，这亦是成功插钉的关键。⑤抗生素的使用：术后常规使用抗生素6～8天，对于粉碎性骨折，应在术前30min使用一次头孢三代抗生素。⑥负重时间：术后第2天切口无痛时即行CPM功能锻炼，3～5天可扶拐不负重下地行走，2周拆线。对于粉碎性骨折，须经X线检查示有一定量的骨痂形成后才能完全负重行走。不主张早期负重行走,本组出现1例钉体折断，与过早负重有关。

【参考文献】  　　［1］李世民，党耕町.临床骨科学［M］.天津:天津科学技术出版社，1998:345.

　　［2］荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定［M］.3版.北京：人民卫生出版社，1996:106-107.

　　［3］Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation ［J］. Clin Orthop,1983,178:7-25.

　　［4］Trejesen T, Svenningsen S. The effects of function and fixation stiffness on experimental none healing ［J］. Acta Onthop Scand，1981,59:712.

　　［5］罗先正，张薇.髓内钉的生物力学设计［J］.中华骨科杂志,1997，17(4)：272-276.

　　［6］廖明.不扩髓带锁髓内钉治疗胫腓骨干复杂性骨折［J］.赣南医学院学报,2005,25(2):197-198.

　　［7］Keating JF, O Brien BJ, Blachut PA, et al. Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft:a prospective randomized study ［J］. J Bone Joint Surg Am,1997,79:334-341.

　　［8］罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.北京：人民卫生出版社,1998:61.

　　［9］杨洪彬，罗斌，易显树.带锁髓内钉治疗胫骨干骨折体会［J］.四川医学，2004,25(2):183-184.