髋关节镜的临床应用现状

作者:毋斌强,张志强,卫小春  作者单位：山西医科大学第二医院，山西 太原 030001  

　　在骨科领域，目前越来越多地使用关节镜技术来诊断和治疗各种关节疾病。迄今为止，关节镜手术最常用于膝关节，其次是肩关节和踝关节，而髋关节疾病的关节镜诊治还处于起步阶段。通过髋关节镜可显示出髋臼盂唇、股骨头、髋臼软骨表面、髋臼圆韧带及邻近的滑膜囊，使40％其他手段无法确诊的髋关节痛得以明确诊断，但髋关节镜不仅有较高的技术需求，还需有专业的配套器械。本文对髋关节镜的临床应用现状综述如下。

　　1  适应证及其治疗方法

　　通过髋关节镜手术能在直视下观察髋关节内部结构，确定病变的部位及范围，及时作出诊断；同时可以在镜视下用配套器械行手术治疗，对关节组织创伤小，对关节功能影响少，术后功能恢复快。近年来，髋关节镜的适应证不断扩大，最常见的适应证是不明原因的髋关节疼痛、髋关节骨关节炎、盂唇病变、髋关节游离体、韧带损伤。此外，对滑膜软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等滑膜病变及化脓性关节炎也有一定诊疗价值。

　　1.1  盂唇损伤  髋臼唇撕裂的病人有髋痛症状，表现出关节交锁、弹响、活动受限等症状。撕裂经常和先天性髋关节异常有关，如髋臼发育不良、股骨头骺滑脱、幼年型臼唇变形性骨软骨炎［1］。髋臼盂唇撕裂通常发生在非血管性的白色区域，一般保守治疗无效［2］。当其处于反复活动和应激情况时，轻度盂唇撕裂易于继续扩大［3］。因为一般无明显外伤史，所以软骨损伤是髋关节疼痛最隐匿的病因之一［4］。髋臼及股骨头的软骨表面损伤最终会加重，而且在关节镜下可见症状持续时间与盂唇损伤程度有关［5］。Fitzgerald等［6］曾经报道，在其统计的49 例髋关节盂唇损伤中有45 例发生在髋臼的前缘附着处。McCarthy等［7］报道，在连续436 例髋关节镜手术中，有96％的盂唇撕裂发生在四分象限前缘。 关于此区域的损伤有多种说法，其一是该区盂唇软骨在关节作旋转运动时会反复受压以至发生病变［2］。这种疼痛在髋关节屈曲旋转后完全伸展时即会出现，即麦氏征阳性［8］。而在对亚洲年轻人的研究中，大多是唇的后上方损伤［3］。在检出盂唇撕裂方面，一般平片是看不出来的，经钆剂强化的磁共振成像要比传统的磁共振成像敏感，但也未能达到满意的检出率［9，10］。其治疗主要是行盂唇切除术，但因盂唇血运有限，能否愈合不能确定，对于盂唇修复仍有疑问。此外，愈合的盂唇如何保护、如何负重尚不清楚。有文献显示，核磁或麻醉下查体阳性，非手术治疗方法失败，症状超过4周等情况可行盂唇切除术，有效率为70％～95％。另外，对有急性临床症状及单纯盂唇损伤的病人疗效好，对于合并退行性骨关节疾病及软骨损伤等的病人疗效差。

　　1.2  游离体  临床表现交锁及活动受限可能与关节腔内的游离体有关。许多疾病包括滑膜软骨瘤病可产生游离体，后者可卡入髋臼内而产生疼痛。有症状的游离体是进行髋关节镜的最佳适应证，并发症低，可有效缓解临床症状，减少关节软骨的损伤。McCarthy等［5］发现，传统的X线片中有67％的游离体不能明确显示，当游离体导致关节交锁或活动受限时，关节镜是确定诊断和治疗的有效方法。Epstein等报告，关节镜下取游离体与关节切开手术相比，可减少并发症，缩短康复期，减少费用。

　　1.3  髋臼和股骨头软骨损伤  软骨撕裂也是髋关节痛最隐匿的原因之一。由于髋关节解剖结构的局限性，目前有效的X线摄影不能很好地用于诊断这些裂伤及其范围，甚至钆剂加强的关节磁共振成像在鉴别诊断软骨损伤方面也有限。部分原因是此法静态的性质和检查过程中缺乏介入，不能更直观的反映病情。Schuck等［2］发现在477 例软骨损伤中有259 例(54％)是发生在髋臼前缘，这些损伤大多合并盂唇撕裂。前缘软骨损伤中Outerbrige评分约70％是Ⅲ级或Ⅳ级［11］。软骨损伤可能合并很多合并症，包括盂唇撕裂、游离体、髋关节后脱位、骨坏死、头骨骺脱位、骨发育不良和原发性退行性关节炎。当损伤的臼软骨反复受到压力负荷时，关节液会被泵入髋臼软骨下软骨，使关节软骨分层，最终通过窦道达软骨下骨形成软骨下囊肿［2］。因此早期检测、治疗对阻止和延缓关节退变进程效果是肯定的。

　　1.4  骨坏死  髋关节镜在诊断和治疗股骨头坏死方面仍有争议。大多诊断和治疗骨坏死的焦点在于是否能阻止软骨下骨塌陷。关节镜可清理软骨损伤，评估关节内疼痛，行钻孔或移植等手术，帮助医师判断软骨表面病变程度以决定是否截骨或骨移植，并且有助于软骨损伤的治疗［12］，但关节镜对骨坏死后期(如股骨头塌陷后)的治疗效果并不明显。

　　1.5  圆韧带的损伤与圆韧带撕裂  对伴有圆韧带损伤与圆韧带撕裂的关节病变，髋关节镜也是适用的［13］。曾有学者认为，单纯的圆韧带损伤或合并其他软骨损伤均是髋关节疼痛的病因。这种损伤虽然罕见，但其可继发于诸如股骨头后脱位、桶柄状撕裂的创伤，另外还可合并骨发育不良和退行性关节炎。

　　1.6  滑膜的异常  滑膜切除术对很多滑膜病有确切治疗作用或在治疗过程中起一定作用。曾有学者认为，关节镜下滑膜切除术是一种微创手术，可诊断和治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎。对累及髋关节的胶原性疾病如青少年类风湿性关节炎、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮以及埃勒斯－当洛综合征，髋关节可能是最早受累关节，利用关节镜可行滑膜活检和滑膜切除术，同时也可评估和治疗并发的关节软骨损伤。在滑膜软骨瘤病中，滑膜产生大量游离体［14］，当这些游离体没有骨化时，该疾病的诊断是极困难的。Joseph等报道30 例病例中，关节镜可予以明确诊断，并从每个患者患肢中取出数个游离体，修复了软骨损伤，进行了必要的滑膜切除。虽报道有10％的病例复发，但其对软骨表面基本上是无损伤的，故关节镜可重复使用。

　　1.7  创伤  髋关节镜可用于创伤后关节血肿的抽吸、软骨性游离体的取出和唇缘损伤的修复。关节内异物如不伴骨折或伴有骨折的碎片都可影响髋关节的活动［15，16］。有资料显示［17］，创伤性股骨头脱位损伤髋臼唇时可产生游离体，股骨头脱位产生的创伤性关节炎也是常见的并发症。有报道显示［17］，在一组病例研究中单纯脱位有24％，而大多是骨折脱位伴创伤性关节炎。在上述病例中单纯脱位合并关节炎的发生率高达24％，其可能是由于未发现游离体造成的。

　1.8  骨关节炎  关节镜灌洗在缓解住院病人的疼痛上相对较好，但这种疼痛的缓解通常是暂时性的。如果没有先进的、更强有力的外科手术如关节置换术的治疗，清创术和软骨的细微裂伤可能会在骨关节炎的处理过程中起一定的副作用［17］。当外科医生希望避免或推迟做年轻患者的关节成形术时，关节镜就可以被认为是一种独特的治疗方法，其能明确反映出各个程度骨关节炎病理变化，并进行对症治疗。

　　1.9  难治的髋关节痛  无明显诱因出现髋痛且超过6个月时，也可考虑使用关节镜。曾有报道与以往相比，目前已有40％的无明显诱因出现髋痛超过6个月的患者用关节镜更容易作出诊断。当一个患者有牵拉症状(屈曲、活动受限和交锁)和明确的体征(髋关节伸展麦氏征，由于疼痛导致的髋关节屈曲、内收和外旋，以及直腿抬高时腹股沟痛)时，就说明有了明确的外科手术指征［8］。当髋关节出现上述体征时，医师可在局麻下行关节镜检，明确病变位置。

　　2  禁忌证

　　关节强直、密集的异位骨形成、明显的关节内陷、病态肥胖等限制髋关节头臼分离状态者为禁忌证［18］。

　　3  髋关节镜技术

　　髋关节镜手术中患者取正确的体位至关重要［19］。平卧位后侧入路为多数医师接受，但后路操作困难［20］。也有人推荐使用侧卧位的外侧入路(Glick等［21］所描述的修正入路)，此体位可以允许术者在患者的前方及后方交替操作，方便地利用髋关节的所有标准入路，但必须使用专门的髋关节牵引器，同时需要谨慎护理，防止患者神经压迫产生功能麻痹。手术入路的位置需要经过视诊、触诊解剖学上的体表标志来确定，尤其是要避开髋部的神经血管束。髋关节镜手术通常包括五种入路，前路、转子外侧或前外侧、邻近转子、转子上外侧或后外侧、直接后位。Joseph等推荐前路和转子上外侧入路，因为在95％的病例中都能够很好地暴露关节。确定手术入路后，用盐水溶液扩张关节腔以克服腔内负压，灌冲液的压力靠关节镜水泵来维持。灌冲液的量要足以使股骨头和髋臼表面有一个7～10 mm的间隙，使二者能够明确地分开。如不充分分离二者，手术器械会由于股骨头而难以进入髋臼隐窝，同时应保持髋关节轻度的屈曲度(大约10°～20°)及轻度外旋。下肢肌肉必须完全放松，这样有利于使股骨头从髋臼中分离。在髋关节镜检查中，除了使用标准的30°镜头以外，有条件者建议使用70°镜头，这样可以较容易地观察到髋臼的盂唇缘和位于下方的髋臼横韧带，尤其是髋关节间隙狭窄的患者。加长弯曲的骨刀用于关节镜手术中股骨头周围的操作；穿刺器和吸引管用于切割和抽吸组织和游离体；射频仪用于清除撕裂的唇缘和软骨的唇肿胀，或炎性滑膜皱襞；高频热能或激光用于切断和凝固组织。

　　4  并发症及其预防

　　4.1  并发症  并发症发生率在0.5％～5％，大部分是因分离关节而导致的短暂功能麻痹［22，23］。入路对上唇造成的损害是一种严重的医源性并发症，这种并发症可通过一种影像增强器来观察关节腔是否分离充分而避免。曾有报道，530 例髋关节镜检术后随访显示发生1 例术后股骨头坏死［23］。Joseph等报道一组超过1 500 例髋关节镜手术，术后有5％的患者出现并发症，其中术前无感染或肺动脉栓塞的病例，但在做了关节镜术后1个月有患者出现了深部静脉血栓形成，在这些患者体内V因子和白细胞干扰素缺乏，在关节内没有器械造成的损伤。在关节镜术后经磁共振成像显示有5％的患者出现骨坏死，但并未出现联合肌肉或血管的损伤，也未出现对坐骨神经、阴部神经的永久性损伤。不到2％的患者有一过性的腓侧感觉过敏，同时出现手术分离困难和时间过长。

　　4.2  并发症的预防  适当的体位和充分的关节牵引是保证病人安全和关节镜检成功的关键。为了将病人风险降到最低，谨慎应用牵引靴及其装置，同时要严格控制分离时间。选择适当的入路、冲洗盐水和锥形嵌入插管的应用，可有效地减少器械断裂和软骨表面副损伤的风险。电热装置、加长弯刀及长锉刀可有效到达以前不易到达的区域。并发症的避免与病人的选择有关，欲行关节镜检的患者应是经保守治疗无效的患者(有活动受限、交锁、屈曲畸形等症状)。体格检查应包括下列一项或多项症状：McCarthy征阳性；屈曲、内收、内旋股骨头时腹股沟痛；直腿抬高试验同侧的腹股沟前方痛。总之，病人的选择和诊断的专业性是治疗成功的关键。精确的定位、分离时间的最小化以及入路的选择对防止神经血管并发症是必要的。髋关节镜检使我们对早期髋关节疾病有了一定了解，为臼唇和软骨损伤早期诊断和治疗提供了可靠的理论基础，使我们在微创下诊断和治疗髋关节疾病取得进一步发展。

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