颈椎后路单开门椎管成形术的并发症

作者：武刚，申勇，王林峰，刘艳兵    作者单位：河北医科大学第三医院外科，河北 石家庄 050051 　　【关键词】  颈椎后路单开 椎管成形术

　　颈椎后路单开门椎管成形术是目前治疗颈椎病的一种较为常用的术式，但由于技术等原因，各种并发症时有发生，现综述如下。

1  轴性症状  

　　颈椎后路单开门椎管成形术后患者常出现颈项部及肩背部疼痛，伴有酸胀、僵硬和肌肉痉挛，称为轴性症状。其发生率可高达45％～80％，严重者经理疗和功能锻炼均很难取得满意疗效，症状持续时间可长达十余年［1］。轴性症状的出现与颈后韧带复合体受到破坏、颈椎的节段性不稳、术后颈椎总活动度减少、颈椎周围软组织受到刺激、术后佩戴围领时间过长等原因有关［1～3］。常规单开门手术取颈后正中入路，使后方韧带复合体的主要组成部分项韧带受到严重破坏，剥离了双侧椎旁肌，切除了部分棘突及韧带，影响了颈椎后方结构的稳定性。特别是术中切断了C2～C3和C6～C7之间的棘上和棘间韧带，使手术后肌肉韧带复合体出现两个薄弱区，从而引起椎间过度运动，导致椎间不稳而出现轴性症状。另外，术后长时间颈部制动会导致C3～C6运动减少，颈椎活动度下降，造成C2～3和C6～7节段运动代偿性增加而引起轴性症状［1］。 　　通过改良术式保护颈椎后方肌肉韧带复合体的功能、尽量重建伸肌的自然结构、缩短颈部制动时间、加强早期功能锻炼等措施可以减少轴性症状的发生［1～3

2  C5神经根麻痹

　　最初的常见症状是肩部或上臂的剧痛，进而是三角肌和肱二头肌的轻瘫或瘫痪，多在术后1周内出现，少部分在术后2～4周内出现［4］。Sakaura等［4］回顾以往文献发现，颈椎病术后C5神经根麻痹的发生率平均为4.6％，其中前路减压融合术平均为4.3％，在后路椎板成形术则为4.7％，两者在统计学上无显著性差异。其可能的病理机制包括机械性损伤、神经根拴系效应和脊髓灰质病变等。Satomi等［5］认为C5神经根麻痹是后路椎板成形术时神经根的直接损伤所致，多数C5神经根麻痹发生在椎板成形术的开门侧，术中手术器械可能会直接损伤神经组织。多数学者［6～7］认为脊髓减压术后脊髓向后方漂移，同时神经根靠在小关节的边缘或上关节面，导致神经根的栓系，而引起C5神经根麻痹。Yamashita等［6］比较患者手术前后的MRI检查结果发现，神经根麻痹患者C4～5水平脊髓向后漂移平均达5 mm，而非麻痹患者脊髓向后漂移范围通常在1～3 mm。Uematsu等［7］发现单开门手术中椎板掀开角度不小于60°时，神经根麻痹的发生率明显提高，还得出在靠近椎板侧开槽做门轴时，术后神经根症状的发生率明显降低的结论。Chiba等［8］则认为颈椎术后的上肢麻痹可能与脊髓灰质的病变有关。总的来说，C5神经根麻痹可能是多种因素引起的，除了神经根的损伤外，脊髓灰质的病变也可能是一个重要因素。

　　目前，颈椎术后的C5神经根麻痹无特异性的治疗方法，一般患者通过卧床休息，颈围制动，应用激素、脱水剂及神经营养剂治疗后可较快恢复。对于严重的肌肉运动瘫痪者恢复时间较长，一般在6个月～1年左右，肌肉功能训练结合电磁等物理治疗有助于获得早期康复［4］。综合上述各学者观点，采取下列措施可能会减少该并发症的发生：a)后路开门时注意避免器械损伤神经根(最好用磨钻，避免用椎板咬骨钳)，减压时立即快速静滴甘露醇及甲基强的松龙以减轻脊髓的水肿反应；b)为避免术后神经根后移牵拉过大，开门应靠近椎板侧，椎板掀开角度应小于60°；c)对椎间孔明显狭窄的患者，术中可酌情行椎间孔切开术。

　　3  脊髓损伤

　　脊髓损伤是颈椎手术中最严重的并发症，术中体位、减压过程中的震动、手术器械对脊髓的直接刺激、减压后脊髓的缺血再灌注损伤等，都可能加重脊髓损伤。另外，颈椎病患者的脊髓长期处于受压状态，血供差，经彻底减压后，短时间内血供恢复可造成脊髓水肿加剧，即缺血再灌注损伤，从而导致脊髓功能进一步下降。如果患者脊髓术前压迫较重，术中减压非常彻底，同时排除操作、机械、血肿等直接压迫的原因，那么损伤很可能是脊髓缺血再灌注损伤所造成的［9］。研究证明大剂量甲基强的松龙具有抑制脂质过氧化的作用，有助于维持组织血流，维持需氧的能量代谢，抑制细胞内钙离子蓄积，减少神经丝退化，预防神经纤维变性，增强神经的兴奋性和突触传递，促进新陈代谢，有效防止损伤后脊髓缺血的进一步加重［10］。估计对脊髓骚扰较大的患者术中适当使用地塞米松或甲基强的松龙可减轻脊髓的水肿反应。术中或术后一旦出现脊髓功能恶化，应按脊髓损伤的急救原则处理，必要时再次手术探查。另外，全麻患者术中要密切检测脊髓功能，尽量使用术中唤醒试验和神经电生理监测［11］，以便术中随时了解脊髓功能情况，进行紧急处置。沈宁江等［12］通过对71 例颈椎手术患者进行术中皮层体感诱发电位监护的临床研究，认为通过监护能有效地预防医源性脊髓损伤，杜绝截瘫的发生。

　　对于术中的脊髓损伤要以预防为主。术者应保持良好心态，及时处理术中发生的意外情况，一旦发生脊髓损伤，要保持头脑冷静，采取果断措施，及时抢救，尽可能保留脊髓功能［9］。

　　4  脑脊液漏

　　硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直接原因，尽管大多数硬脊膜损伤可以自行愈合，但硬脊膜大块缺损、局部缺少软组织覆盖及脑脊液压力过高等均可造成硬脊膜损伤不愈合，导致脑脊液漏形成［13］。脑脊液漏处理不当不但影响手术效果，严重者可引起化脓性脑膜炎，甚至危及患者生命。术中保持硬脊膜完整，仔细修补硬脊膜损伤是预防术后脑脊液漏发生的关键。目前关于硬脊膜损伤的修补方法有多种，但尚无一种被普遍接受的标准手术程序［14］。术中损伤硬脊膜，若创口较小且无明显硬脊膜缺损，多采用直接缝合修补法；当损伤较大或伴有硬脊膜缺损时，单纯的缝合难以达到修补目的。有学者［15］采用自体脂肪、肌肉和筋膜等组织来修补硬脊膜，并在表面喷洒生物蛋白胶取得了良好的效果。但需注意的是生物蛋白胶不能直接喷覆在硬膜裂口，防止其渗入脊髓并发化学性脊髓炎［16］。无论哪一种修补方法均需达到严密的防水性，能足够耐受脑脊液的压力，且能尽量的减少炎症、黏连及感染。颈后方肌肉多而丰厚，又无重要脏器，严密缝合各层组织，有利于漏口的闭合。对于术后仍有脑脊液渗出者，可给予卧床，颈部适度加压，避免咳嗽及用力排便等增加腹内压的动作，保持切口干燥，一般都能逐步愈合。经上述保守治疗无效者，则需要行再次手术修补硬脊膜，并严密缝合切口。

　　5  血肿形成

　　术后血肿形成虽不多见，但发现或处理不及时将会导致严重后果。多发生在手术后1～23 h，平均6.47 h［17］。肝功能异常、高血压、糖尿病是其危险因素，形成的主要原因包括凝血功能不良、术中止血不彻底、引流管引流不畅等。主要表现为：a)颈部胀痛、皮肤张力高；b)呼吸困难甚至窒息；c)从下肢开始感觉运动障碍，逐渐向上肢发展，随后出现呼吸功能障碍。充分术前准备、术中彻底止血和术后引流通畅是预防术后血肿形成的重要措施。具体应做到：对于肝功能异常者，术前应积极改善肝功能，纠正凝血障碍后再行手术；对术中较大血管应结扎处理，而不能一概使用电凝止血；骨面渗血要高度重视，应用骨蜡止血；椎管内静脉破裂出血应用明胶海绵填塞压迫止血；去除肌肉拉钩后彻底冲洗术野并观察数分钟，确实没有明显出血点才可以关闭切口；缝合过程中应时刻注意引流管位置是否合适、引流是否通畅；术后仔细观察引流情况，发现问题及时处理。

　　6  术后再关门

　　单开门椎板成形术中门轴侧骨折或由于掀起椎板固定不良可导致开门再闭而失去减压作用，甚至椎板进入椎管导致神经根或脊髓损伤。如果门轴侧椎板上缘重叠处未作骨槽或骨槽未成“V”形而为平行的沟状，开门时有阻力，开门后有关门的倾向；掀起的椎板、棘突悬吊固定在椎旁肌上，也易造成再关门。为避免再关门，需注意门轴侧整个骨槽的制作，同时将棘突悬吊缝合在门轴侧相应的较为坚韧的关节囊上。出院前摄片了解开门情况，如有关门表现，经CT证实后需重新开门［18］。可有效防止再关门现象的发生有两种方法：a)在侧块植入螺钉，再将掀起的椎板固定于螺钉上的锚定法［19］；b)将C3～5椎板向一侧开门、C6～7椎板向对侧开门，再将C5～6椎板骨瓣对角缝合的改良“Z”型椎管扩大成形术［20］。这两种方法都是对传统固定方法进行了改良，使固定更加坚强。

　　7  颈椎不稳

　　手术操作对颈椎稳定结构破坏过多时容易导致术后颈椎不稳。颈椎后部主要的静态稳定因素是颈后方韧带结构，而主要的动力稳定因素则是颈后伸肌群。颈后路单开门术式的要求破坏了其原有的维持生物力学的基本结构，对颈椎三维活动及刚性产生负面作用，从而影响了颈椎的稳定性［20］。特别是术中切断了C2与C3之间的棘上和棘间韧带，切除了C6与C7棘上韧带和部分棘突，使手术后肌肉韧带复合体出现两个薄弱区，引起椎间的过度运动，而导致椎间不稳［1］。研究证实［21］，保留颈椎后方韧带复合体的颈椎管扩大成形术的生物力学稳定性明显优于传统术式，提示重建颈后韧带和伸肌的改良术式

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