42例肋骨骨折X线漏诊原因分析
发表时间：2009-06-26 浏览次数：777次
作者:孙胜荣
作者单位：即墨市中医院，山东 即墨 266200
【关键词】 骨折
我院2002年5月～2005年5月共诊断肋骨骨折286例，其中初诊时漏诊者42例，临床如何尽早正确地做出诊断，值得分析探讨。现将此42例肋骨骨折的漏诊原因分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组42例, 男30例，女12例， 21～72岁，平均49岁，致伤原因：胸部挤压伤21例，撞击伤10例，摔伤9例，踢伤2例。外伤至首次拍片时间1～36h，其中28例为受伤后2～4h内拍片.
1.2 方法 采用GE-500 MA高频X线机。首次阅片漏诊完全型骨折20例，不全型骨折9例；13例未见骨折征象，经3～10天复查，见有骨皮质断裂、翘起、嵌顿、移位等表现，10例经1～3个月复查见有骨痂生长或同时见有骨折线始纠正诊断，3例经CT确诊。
2 原因分析
2.1 摄片技术因素 对于肋骨的投照仅限于常规平片，未选用肋骨常规三部投照法，使膈上、下肋骨、肋椎关节和肋骨横突关节三部所需求部位清晰度显示不佳，肋骨相互重叠较多，骨折线又难以辨认，选择曝光条件不当，骨折线不明显，本组漏诊14例，肋骨弓部骨折，未加照左右斜位而漏诊7例。
2.2 解剖因素 解剖上肋骨弯曲斜行，摄片时大部分肋骨未能贴近胶片，中心线不能投照在每根肋骨的切面上，此外，肋骨较薄，常与胸部阴影重迭，轻微的骨折难以发现。本组此类漏诊9例。因此临床疑有肋骨骨折者应短期复查。复查时可能因X线与骨折线方向的改变、骨折的吸收或骨折随呼吸、运动而发生轻微的移位，使骨折线变得清晰易辨。如仍有困难可用CT局部薄层扫描。
2.3 严重外伤 因多处骨折，有时忽视肋骨骨折的数目，特别是皮下气肿、血气胸、肺挫裂伤等原因掩盖了骨折端，骨折端相互重叠嵌入无明显移位，膈下肋骨不完全性骨折。有时患者配合欠佳，产生呼吸伪影，影像模糊影响骨折断端的清晰度而漏诊。本组3例。
2.4 经验不足 不按顺序逐根观察肋骨走行曲度形态的改变，忽视老年人骨质疏松的存在，再加上肺纹理重叠，使骨折线显示不清，病人不合作时，因呼吸移动使肋骨阴影模糊，影响诊断，左膈下胃及肠腔内大量积气也可影响诊断。
3 对策
虽然肋骨骨折的治疗方法较简单，以固定、止痛为主，但应尽力减少漏诊或误诊，以减少医疗纠纷。①按照肋骨三部投照法，针对临床要求进行选择投照，将损伤部位尽量靠近胶片，利用斜射线向前或向后倾斜20°角投照，对压痛点固定或有骨擦音的患者应加照角度不同的照片，按部位、年龄、体型灵活运用曝光条件，照出高质量的X线片来。②要仔细辨识解剖结构上的正常变异和异常表现，发现肋骨骨皮质不连续，尤其是腋中线前后处的肋骨形态和局部胸壁垂直，有胸膜外征时，应查找原因，对肋骨上下缘的骨皮质不连续的线要进行认真分析，仔细对比，对可疑骨折要借助放大镜观察骨小梁有无中断，骨皮质有无皱褶或不连续，要细致区分骨质稀疏和骨折端的阴影，对常规检查阴性而临床有症状的隐性骨折患者，1周后进行复查或进行CT局部薄层扫描。③分析外伤的原因，结合临床体征，正确选用影像学，照标准胸片熟悉正常解剖结构来提高辨认肋骨骨折的能力，对胸廓是否骨折、肺内情况等进行分析，及时正确地做出诊断。对于一些常规检查阴性而临床有症状的患者，须以临床为主，适当选择进一步检查或定期复查可选用CT局部薄层扫描避免漏诊、延误病情的诊断和治疗。
