锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效观察
发表时间：2010-03-02 浏览次数：537次
锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效观察作者：柯贤明，施斌锋 作者单位：福建省沙县医院骨科，福建 沙县 【关键词】 锁定钢板 老年 肱骨近端骨折 肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，多见于老年患者，常由低能量损伤引起，其发生明显与骨质疏松有关。老年人常伴有骨质疏松，给治疗带来极大困难，传统手术治疗如克氏针、张力带固定、“T”型钢板内固定等在功能锻炼时易发生骨折移位和内固定失效。我院从2005年3月至2007年12月采用肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折，疗效满意，现报道如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组共15 例，男6 例，女9 例；年龄55～82 岁，平均63.6 岁。右侧5 例，左侧10 例。低能量损伤11 例，高能量损伤4 例。合并肩关节脱位2 例，合并其他骨折和损伤2 例。按Neer分类二部分5 例，三部分8 例，四部分2 例。分别采用AO或肱骨近端锁定接骨钢板内固定。 1.2 术前准备 对于盂肱关节至少要拍三个相互垂直平面的X线片，即创伤系列片，包括肩胛骨正位X线片、肩胛骨侧位X线片和腋位X线片，来确定骨折的类型。如怀疑结节骨折加拍内外旋位片；若标准X线片不足以评估骨折的形态、关节面的损伤和移位及软组织损伤等，则加拍CT检查；MRI对于软组织损伤的诊断有明确意义，尤其是肩袖、二头肌腱、盂缘的损伤。术前必须探明骨折是通过肱骨外科颈还是通过解剖颈。定出术前计划，患者于沙滩椅位，将患肢放于手术台上可透X线的部分，并肯定在此位置上透视时可看到肱骨近端的正侧位和腋位。 1.3 手术方法 手术采用臂丛麻醉或全麻，经三角肌与胸大肌间隙进入，将头静脉连同部分三角肌保护好后向外牵拉，暴露肱骨近端并旋转检查肩袖是否破裂或撕脱。骨折复位后用克氏针或持骨钳临时固定，C型臂X线机下正侧位及腋窝位确认骨折端复位良好，将选好的钢板置于肱骨近端，放好合适的导向模块。使用LCP钻头导向器做引导，用2.8 mm钻头预钻孔，不要钻透对侧皮质，否则螺钉尾部会穿过关节面进入关节腔而影响关节活动。测量钻孔的深度，选择合适的锁定螺钉，用扭力限制电钻接口，将螺钉钻入并锁定，肱骨头一般用2～3枚锁定螺钉。如大结节骨折移位时应考虑有旋转肩袖损伤，可用7号不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上。骨折远端为皮质骨，可用锁定螺钉或普通3.5 mm标准皮质螺钉固定，用正侧位及腋位X线透视来确定钢板头、干部及导针的位置是否正确。活动肩关节以检查固定是否可靠，放置负压引流逐层缝合切口，术后屈肘90°位三角巾悬吊固定。 1.4 功能锻炼 术后第3天开始主动腕、肘关节功能锻炼及被动功能锻炼，包括肩关节前屈、后伸。术后第1周开始增加肩关节被动内收、外展、内外旋活动。术后第2周开始肩关节主动功能锻炼，定期X线复查。 1.5 功能评定标准 肩关节功能采用Neer评定系统。Neer评定标准总分为100分，疼痛占35分，功能占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。90分以上为优，80～90分为满意，70～79分为不满意，70分以下为失败。2 结 果 本组术后随访3～12个月，平均8.6个月。患肢部分持重时间为术后6～8周，骨折愈合时间平均为9周。本组病例术后均达到骨折解剖复位或近解剖复位，未出现神经、血管损伤，未发生切口感染、肩关节僵硬、骨折不愈合及肱骨头坏死。采用Neer评定标准，本组术后肩关节优8 例，满意5 例，不满意2 例，满意率86.6％。3 讨 论 肱骨近端骨折在临床中比较多见，特别是老年骨质疏松患者。其发生机理为摔倒时患肢过伸位或上肢直接暴力造成，对于老年人或骨折疏松者低能量损伤(如平地摔伤)也可造成骨折。这是因为老年患者存在骨质疏松，肱骨大结节空洞，干骺端骨质缺失，肱骨干皮质骨变薄，使肱骨大结节及外科颈成为骨折受力薄弱点，且肱骨近端一旦发生骨折极易粉碎，造成复杂骨折，常规的内固定物很难达到有效固定。其治疗方法长期以来一直存在着争议：a)保守治疗，肩关节固定时间较长，无法早期功能锻炼，功能恢复时间相对较长。b)对于移位型、不稳定骨折采用手术治疗。因为骨质疏松和脆弱的骨质不能给内固定物提供有效的骨支持点，常规的内固定物如克氏针、张力带固定、三叶草钢板内固定、角钢板内固定或“T”型钢板内固定等在功能锻炼时易发生骨折移位和内固定失效，很难达到有效固定。术中需剥离过多，进一步加重了骨折周围软组织损伤和血运破坏，增加了骨折不愈合和肱骨头缺血坏死率，而普通螺钉对骨质疏松患者的肱骨近端，尤其是肱骨头固定的效果较差。 关于肱骨近端骨折的手术方法多种多样，有闭合复位经皮穿针术、钢板固定术、髓内钉固定术、人工肱骨头置换术等。目前的趋势是有限的软组织切开，有效的固定。肱骨近端锁定钢板的出现改善了传统内固定的效果，具有明显的优点：a)螺钉与接骨板角度固定，对骨折端产生良好的稳定作用；b)作为解剖型接骨板，适合肱骨近端特殊的解剖形态，术中无需预弯；c)作为一种内固定支架，改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，最大程度地保护了骨膜和骨的血运；d)肱骨头固定螺钉向不同方向交叉设计，使钉板间锁定有较好的锚固力及抗拉力，可防止螺钉退出和内固定松动，对肱骨头的支持固定较其他钢板固定明显加强，尤其是对于骨质疏松性骨折或粉碎性骨折；e)肱骨近端锁定钢板近端边缘带有多个缝合孔，有利于关节囊及肩袖损伤的修复，也可作为克氏针临时固定骨折块的针孔及粉碎性骨折的缝合固定；f)体积小，操作简单，可最大限度地减少对软组织的剥离和刺激，降低肩峰撞击综合征的发生率。同时允许术后早期开始功能恢复性训练，为促进功能恢复创造了良好的条件［1～3］。【参考文献】［1］Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral factures.I Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970：52(7)：10771089.［2］黄强，王满宜，荣国威.复杂肱骨近端骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2005，25(2)：159164.［3］荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004：554.
