关节镜清理结合胫骨高位截骨治疗膝内翻骨关节炎
发表时间：2010-03-02 浏览次数：566次
关节镜清理结合胫骨高位截骨治疗膝内翻骨关节炎作者：李百华，王献印，张作峰，王冠军，韩文朝 作者单位：河南省濮阳市中医院骨一科，河南 濮阳 【摘要】 目的 探讨膝内翻骨关节炎的诊治措施。方法 19 例(20膝)膝内翻骨关节炎患者采用关节镜清理，同时进行胫骨高位截骨术。先行关节镜清理术，同时探查关节内情况，确保外侧间室关节软骨无明显退变，然后行胫骨高位截骨术，术后行康复锻炼。结果 本组随访时间16～52个月，平均34个月。全部病例均在术后6～10周获得骨性愈合，术后股胫角171°～175°，平均172.5°。LyshomlⅡ膝关节评分评定：术前19个膝评分40～56分，平均52分，术后评分82～98分，平均95分。结论 关节镜清理术可以改善关节内紊乱，胫骨高位截骨术可以矫正异常的负重力线，二者结合用治疗膝内翻骨关节炎疗效肯定，较单一胫骨高位截骨术具有明显优势。 【关键词】 膝内翻；骨关节炎；胫骨高位截骨术；关节镜下清理术 关节镜下清理术与胫骨高位截骨术均为膝关节骨关节炎常用的治疗方法，胫骨高位截骨术主要是纠正膝关节对线不良，而关节镜下清理术可改善关节内紊乱，二者结合应用则可取长补短，提高疗效。自2002年10月至2006年2月我们采用关节镜下清理结合胫骨高位截骨术治疗膝内翻骨关节炎19 例，取得满意疗效，现报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组19 例20膝，男4 例，女15 例；右膝11 例，左膝9 例。年龄51～66 岁，平均54.6 岁。病史最短1年，最长8年，均为骨关节炎伴膝内翻畸形，经关节镜探查外侧关节间隙关节软骨完好。术前均摄患膝负重前后位X线片，测量解剖轴股胫角为181°～195°，平均185.6°。固定材料均为异形解剖钢板。 1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，在气囊止血带下进行。关节镜检查：采用前内、外侧入路，依次行关节内检查，明确关节外侧间室关节面完好。行关节镜下清理术，清除增生的滑膜、游离体及软骨碎片。取前外侧倒L形切口，切除腓骨小头关节面，分离上胫腓关节，骨膜下剥离显露胫骨近端及胫骨髁后外侧和前内侧。用注射针头确定胫骨平台关节面。先在胫骨平台关节面下2 cm处行水平截骨，然后根据术前测得的股胫角减去170°，按1 mm矫正10°的标准截除楔形骨块，在截骨至对侧骨质时要用钻连续打孔，伸直膝关节并外翻小腿，使截骨面对合，远端向前方抬高1 cm，然后用异形钢板内固定。术后不用外固定，术后第2天行股四头肌功能锻炼，1周后行床上膝关节屈伸功能锻炼，2周后扶拐不负重行走，6周后逐渐负重。2 结 果 本组18 例19膝获得随防，随访时间16～52个月，平均34个月。全部病例均在术后6～10周获得骨性愈合。其中1 例截骨术中出现胫骨平台骨折，延迟负重时间骨折愈合，无切口感染及腓总神经损伤者。术后股胫角171°～175°，平均172.5°。采用LyshomlⅡ膝关节评分法［1］评定，术前19个膝评分40～56分，平均52分；术后评分82～98分，平均95分。3 讨 论 3.1 适应证的选择 自Jakson［2］首次报道胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎以来，广泛的临床和实验研究证实该手术是有效的。为确保手术疗效，手术指征的选择极为重要。InsaII等［3］认为：患者手术前内翻畸形的角度不应大于10°，并且膝关节韧带要有良好的稳定性；膝关节骨关节炎引起的疼痛症状主要是由于内侧间室的骨关节炎引起的，而外侧间室基本正常，膝关节活动度应至少大于90°。然而膝骨关节炎的疼痛因素极为复杂，虽伴有内翻畸形，临床上也很难确定疼痛症状是内侧还是外侧间室引起的，或为二间室共同引起。再者X线片上尽管显示外侧间室基本正常，而实质上外侧间室关节软骨已可能存在严重退变，术前仅凭临床症状体征及X线检查难以对关节内软骨退变情况给予较好的评价。因此，上述因素在手术指征的选择上具有不确定性。而关节镜技术则可弥补其不足，在关节镜清理术中全面探查关节腔，观察关节内外侧间室及其软骨情况，从而为截骨术的选择提供参考，如发现外侧间室明显退变则不易再行截骨术。据此，我们强调在胫骨高位截骨术前应结合关节镜检查，严格掌握适应证的选择，从而提高手术疗效。 3.2 关节镜清理结合胫骨高位截骨治疗膝内翻骨关节炎的优势 胫骨高位截骨术通过矫正膝内翻畸形，将膝关节的负荷从已受损的内侧关节间隙转移到相对正常的外侧关节间隙，改善了胫骨平台压力分布不均情况，从而达到治疗目的。同时该手术可前置髌骨，减轻髌股关节间的压力，也使胫骨近端髓腔得以减压，近而减轻疼痛。但膝内翻骨关节炎往往同时合并关节内紊乱，单纯行胫骨高位截骨往往不能完全缓解症状，此时应结合关节镜清理术。关节镜清理术可改变关节内环境，一定程度上缓解关节炎症，延缓关节退变的进程，国内外许多医师临床报告都较为满意［4］。Tippet将关节镜冲洗与截骨术相结合，达到了90％的满意率［5］。我们在截骨术前常规行关节镜下清理术，清除关节内致病的组织和炎症介质，恢复了关节面的平整，从而提高了疗效，也为全膝关节置换赢得了时间。 3.3 手术技术与并发症的防治 关节镜清理术为微创技术，并发症较少，本组未发生关节镜下清理引起的并发症。胫骨高位截骨技术要求相对较高，在获得精确截骨的同时，应予以可靠的固定。其常见并发症有伤口感染、胫骨平台骨折、腓总神经损伤及截骨面不愈合等。本组无伤口感染，1 例胫骨平台骨折为初始开展截骨术，胫骨内侧截骨不足，强力外翻导致胫骨内侧平台于髁间嵴处骨折，但无明显移位，术后延迟负重时间，骨折愈合良好。因此截骨时应将内侧骨质连续钻孔截断，以防胫骨平台骨折发生。腓骨的处理采用腓骨头内侧关节面部分切除术，即利于截骨面的对合，又避免了腓骨干截骨引起的腓神经损伤，本组无神经损伤者。对截骨端的固定有多种方式，包括L形钢板、异形钢板、螺丝钉及骑缝钉，螺丝钉及骑缝钉的缺点是固定不牢固，术后骨骼重建时间长。钢板螺钉固定较为可靠，且能满足早期功能锻炼的需要，本组均用异形钢板固定，无截骨面不愈合者。【参考文献】［1］Canale ST.坎贝尔骨科手术学［M］.卢世璧，主译.第9版.济南：山东科学技术版社，2004：800.［2］Jackson JP.Osteotomy for arthritis of the knee［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1958，40：826836.［3］Insall JN，Joseph DM，Msika C.High tibial osteotomy for varus gonarthrosis：A long term followup study［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1984，66(7)：10401048.［4］Bert JM.Role of abrasion arthroplasty and debridement in the management of osteoarthritis of the knee［J］.Rheum Dis Clin North(Am)，1993，19(3)：725.［5］吕厚山.膝关节外科学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2006：1386.
