解剖钢板微创治疗Pilon骨折

作者：高祥文，高山洪，杨斌    作者单位：湖北省洪湖市中医院骨科，湖北 洪湖 433200 　　【摘要】  目的 探讨经皮微创钢板固定技术治疗Pilon骨折的方法和疗效。方法 回顾分析我科采用经皮微创钢板固定技术治疗的Pilon骨折19 例，其中男13 例，女6 例；年龄19～58 岁，平均38.6 岁。根据RuediAllgower分型标准，Ⅰ型2 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型7 例。结果 本组随访时间8～37个月，平均14个月，所有病例均骨性愈合，愈合时间6～10个月。根据Mazur等评定标准，优9 例，良9 例，差1 例，优良率89.4％。结论 解剖钢板经皮微创固定技术治疗Pilon骨折创伤小、骨愈合率高、并发症少、费用低，是治疗Pilon骨折既实用又有效的方法之一。

　　【关键词】  Pilon骨折；微创；解剖钢板；固定

　　随着建筑业和交通业的高速发展，Pilon骨折的发生日趋增多。Pilon骨折是临床常见而难治疗的一种关节内骨折，其并发症多、致残率高，这就对其治疗方法的选择提出了更高的要求。常见的治疗方法包括闭合复位超关节外固定支架固定和切开复位内固定。前者虽然创伤小，但是复位不理想，不利于愈合，固定时间长易造成关节僵硬等功能障碍；后者虽然可达到理想的复位和坚强的固定，但创伤大，有发生感染与骨折不愈合的危险［1］，寻找一种更适合的治疗方法是大家努力追求的目标。2004年7月至2007年10月，我科采用经皮微创钢板固定技术［2］(minimolly invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治疗Pilon骨折19 例，取得满意效果，现报告如下。

　　1  资料与方法　　

　　1.1  一般资料  　　本组病例19 例，男13 例，女6 例；年龄19～58 岁，平均38.6 岁。致伤原因：交通伤6 例，高处坠落伤10 例，跌伤3 例。19 例均伴有腓骨骨折，开放性骨折2 例，闭合性骨折17 例，其中伴对侧跟骨骨折2 例(其中1 例行钢板固定，1 例行保守治疗)。根据RuediAllgower分型标准［3］，型2 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型7 例。左侧8 例，右侧11 例，伤后至手术时间6 h～2周。　1.2  治疗方法  　　患者入院后，首先纠正生命体征，处理危及生命的合并伤。开放性骨折损伤较轻者，彻底清创后行MIPPO手术治疗，损伤较严重及踝部皮肤情况不好者行常规处理后，行跟骨牵引1周左右，择期行MIPPO手术治疗。1 例局部软组织损伤特别严重者行外固定器固定后，于2周根据病人的要求行MIPPO手术治疗。采用C型臂X线机辅助手术，在连硬外麻醉下，先手法牵引复位腓骨，于外踝下用克氏针逆行固定腓骨，以恢复腓骨长度，增加胫骨远端松质骨固定后的稳定性。对腓骨闭合复位不理想的4 例，于小腿外侧腓骨骨折处切开3～5 cm长切口，骨折复位，逆行克氏针固定，选用直径2～3 mm克氏针固定腓骨。胫骨固定方法：均采用普通胫骨远端解剖钢板，作长约4～5 cm内踝短弧形切口，切开皮肤直达骨膜，胫骨内侧作钝性剥离，形成一潜行隧道。先手法复位骨折断端，再于皮下隧道下插入胫骨内侧解剖钢板直达骨折近端，C型臂X线机透视下恢复胫骨的力线和长度，矫正旋转，恢复关节面后，用1枚克氏针固定钢板最远端钉孔后，维持牵引复位，再用另1枚克氏针固定钢板近端，于钢板固定孔对应皮肤作小切口，分别予螺钉固定，骨折远近端各用3枚以上螺钉固定。本组病例中1 例怀疑骨筋膜室压力高，予小腿内后侧打孔置引流条，其余均未引流。术后抬高患肢，不需外固定，3～5 d后活动踝关节，术后3个月内禁止患肢负重。

　　2 结 果

　　19 例获8～37个月随访，平均14个月，所有病例均骨性愈合，愈合时间6～10个月。除1 例因内踝切口缘小片皮肤坏死结痂，伤口拆线后3周痂下愈合外，本组18 例伤口均一期愈合。根据Mazur踝关节评定标准［4］，优9 例，良9 例，差1 例，优良率89.4％(术后11～16个月后，其中16 例在我院行微创内固定钢板取出术［5］)。

　　3  讨  论

　　Pilon骨折为较难治疗的骨折之一，历来争议颇多，焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择。国内外公认的Pilon骨折治疗步骤包括［6］：固定腓骨，首先恢复腓骨的长度；复位胫骨骨折处，恢复胫骨关节面；固定胫骨；软组织损伤的早期处理及踝关节早期活动。RuediAllgower分型中Ⅱ型和Ⅲ型多为高能量Pilon骨折，特别是开放性骨折，常伴软组织不同程度的损伤，软组织处理不当常造成局部感染、皮肤坏死，钢板外露而致手术失败。我们根据病情的不同特点，采用分期微创内固定治疗是一种较新的治疗方法［7］。本组中6 例软组织损伤较为严重，我们先采用骨牵引和外固定器治疗，早期重点在于清创、抗感染及软组织处理，以软组织修复为主；后期治疗依据微创原则进行骨折内固定。采用分期治疗根据不同阶段的不同特点，发挥不同治疗方法的优势，达到骨折端力学及生物环境的双重优化［8］。

　　Pilon骨折不仅是一个医学治疗难点，也是一个社会问题。本组19 例患者中6 例交通事故伤均与摩托车事故相关联，伤者及肇事者均属低收入人群；高处坠落伤10 例，其中建筑工地伤8 例，均为民房建筑和小型维修房工地伤，其余均为生活中所伤，伤者也多属低收入人群。在治疗过程中，必须考虑患者的经济承受能力，尽量缩短住院和治疗时间，尽量选用经济实用、有效的内固定材料。本组治疗过程中均采用克氏针固定腓骨，胫骨内侧普通解剖钢板固定。

　　Pilon骨折的腓骨复位及固定非常重要，其目的是恢复下肢的长度，间接给胫骨提供支架作用［9］。克氏针逆行闭合固定及小切口固定腓骨骨折端，既保证了下肢的长度和胫骨的支架作用，又减少了伤肢外侧的软组织损伤，缓解肿胀，利于术后伤肢的功能恢复；同时外侧克氏针复位腓骨，协助胫骨内侧钢板固定恢复胫骨自身形态至关重要。

　　MIPPO技术避免暴露骨折端，维持适当的固定，最大程度地保护骨折端及其周围的血供，为骨折愈合提供了良好的生物环境，这一技术已广泛应用于四肢骨折的治疗，其应用最多的是胫骨远端骨折［10］。Pilon骨折是累及踝关节不稳定的胫骨远端压缩性骨折，虽然外固定架技术治疗此类骨折有时可以取得良好的效果，但长期固定可能合并钉道感染、固定钉松动，影响生活质量，不利于功能恢复。我们认为，MIPPO用于严重软组织损伤的Pilon骨折的早期治疗更为合适。传统的接骨板开放内固定技术，骨折端暴露充分，加重周围组织损伤，破坏了骨折端血供，不利于骨折端的愈合，骨不连的发生率高，伤口感染率高，最后踝关节功能恢复差。本组病例无延迟愈合或不愈合，无伤口感染、钢板外露发生，关节功能恢复优良率89.4％，验证了MIPPO技术的优点和实用性。

　　普通胫骨内侧解剖钢板配合MIPPO技术经皮插入，横跨骨折端予以桥接支撑胫骨，螺钉固定骨折远近两端获得了骨折的有效固定及关节的相对稳定。虽然对胫骨前内侧骨膜有一定的剥离损伤，其固定主要是骨折端固定螺母产生的摩擦力，骨折端仍保留血供，为骨折愈合提供了相对稳定及合理的生物环境。另外，解剖钢板无须预弯，利用异型对骨折块的支撑和整固作用复位，以及可作为力线的参照。普通解剖钢板对骨折端缺乏成角稳定性，应用时应根据实际情况尽量应用长钢板以增加力矩，外侧髓内克氏针固定腓骨，形成框架结构以增强稳定性。在实际应用中我们根据患者的具体情况选择合适的治疗方法，适当的功能锻炼，避免过早负重，获得最佳的疗效。

　　总之，对于Pilon骨折的治疗，应用MIPPO技术是较好的选择，选用胫骨内侧解剖钢板及腓骨克氏针固定是实惠的选择。但应用间接复位技术及术中操作都具有一定的特殊性，操作不慎会造成成角畸形、旋转畸形等严重后果。因此，术前行体外测量、术中应用C型臂X线机监测等多种方法验证复位效果是避免错误的关键［11］。

　　【参考文献】　　［1］Stannard JP，Wilson TC，Volgas DA，et al.Fracture stabilization of proximal tibial fractures with the proximal tibial LISS：early experience in Birmingham，Alabama (USA)［J］.Injury，2003，34(Suppl 1)：3642.

　　［2］Perren SM.The technology of minimally invasive perculaneous osteosynthesis (MIPO)［J］.Injury，2002，33(Suppl 1)：67.

　　［3］Rüedi TP，Allgower M.The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of the tibia［J］.Clin Orthop Relat Res，1979，(138)：105110.

　　［4］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Longterm followup with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1979，61(7)：964975.

　　［5］倪建国，叶启彬，邱贵兴.微创技术在外科中的应用［J］.中国微创外科杂志，2002，4(2)：262.

　　［6］沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展［J］.中华骨科杂志，2002，22(8)：505508.

　　［7］罗从风，曾炳芳.Pilon骨折的治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(3)：230232.

　　［8］龚伟华，朱振安，孙月华.胫腓骨开放性骨折的分期治疗［J］.国际骨科学杂志，2004，25(4)：220222.

　　［9］顾晓民，谢金兔.C2、C3型Pilon骨折的手术治疗［J］.中国骨伤，2005，18(2)：111112.

　　［10］梁伟国，陈鸿辉，叶伟雄，等.经皮微创生物学技术的钢板内固定治疗下肢长管状骨干骺部粉碎性骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4(3)：199201.

　　［11］纪方，王秋根，沈洪兴，等.经皮微创钢板固定技术(MIPPO)在胫骨近、远端粉碎性骨折中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(10)：11051108.