渐进性大重量牵引在下颈椎脱位前路手术中的应用
发表时间：2010-02-11 浏览次数：621次
渐进性大重量牵引在下颈椎脱位前路手术中的应用作者：袁同洲，黄野，许诺，何斌，王云华，胡伦玉 作者单位：江苏省南京医科大学第二附属医院骨科，江苏 南京 210011 【摘要】 目的 探讨渐进性大重量牵引对下颈椎脱位前路手术疗效的影响。方法 38 例下颈椎脱位患者入院后行渐进性大重量颅骨牵引复位，难以复位者辅以小关节突切除，前路植骨融合，钢板内固定术治疗。结果 38 例患者牵引复位成功36 例，2 例复位未成功者均伴有小关节突交锁，先行小关节突切除，再行前路植骨融合后钢板内固定。本组病例前路手术均获骨性融合，未出现内固定松动、断裂、脱落等现象。结论 采用大重量颅骨牵引，难以复位者辅以小关节突切除，复位后行前路植骨融合，钢板内固定术治疗下颈椎脱位，疗效满意。 【关键词】 颈椎；脱位；牵引；复位 随着交通业的发展，下颈椎脱位越来越普遍。目前对其治疗的基本原则在数十年内未发生改变，即在复位成功后行有效的内固定术，但是对术前牵引的方式和重量颇有争议。我科自2005年1月至2008年10月收治38 例下颈椎脱位患者，经采用渐进性大重量颅骨牵引复位后行前路植骨融合内固定术；对难以复位者辅以小关节突切除，前路植骨融合内固定术治疗，取得了满意的疗效。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组38 例，男21 例，女17 例；年龄17～56 岁，平均36 岁。受伤至接受治疗时间：最短1.5 h，最长86 h，平均6 h。受伤部位：C4～5节段11 例，C5～6节段18 例，C6～7节段9 例。受伤原因：高处坠落伤17 例，摔伤7 例，交通事故伤10 例，重物砸伤4 例。下颈椎脱位33 例，下颈椎脱位并关节突交锁5 例。本组均伴有不同程度脊髓损伤，就诊时Frankel分级：A级19 例，B级10 例，C级6 例，D级3 例。住院时间：最短21 d，最长62 d，平均31 d。 1.2 治疗方法 所有患者入院后均急诊行颅骨牵引，牵引重量从3 kg开始，逐渐增加牵引重量，每日增加1～2 kg，牵引过程中注意观察患者四肢神经功能变化。对颈椎前半脱位患者保持颈略过伸位，而小关节突交锁者保持颈中立位至屈曲位约30°，每日复查颈椎侧位片。牵引5～10 d(平均7 d)后，33 例颈椎脱位者均基本复位，3 例小关节突交锁者(单侧2 例、双侧1 例)在上下关节突被牵开成对顶位后，肩部垫枕使颈部过伸(单侧脱位者同时头颈略向脱位侧旋转)，牵引重量不再增加，继续牵引2～3 d获复位，复位后2 kg牵引维持。 1.3 手术方式 牵引复位成功的患者，仰卧位，持续颅骨牵引。在颈丛麻醉下采用右侧颈前外方横切口，横断颈阔肌，做肌瓣下游离，下至锁骨上方，上至甲状腺上动脉分支水平，显露甲状腺前肌与胸锁乳突肌之间的间隙。将此间隙钝性分离，将肩胛舌骨肌结扎切断，向内牵拉食道气管，向外牵拉胸锁乳突肌及颈动脉鞘，显露椎前筋膜。插入条状剥离子，向上下轻轻分离即可显露脱位平面的椎间盘，用针头插入椎间盘内约0.5 cm，然后使用C型臂X线机证实为受损节段后切除该节段的椎间盘，保留上下椎体软骨终板，切取自体髂骨椎间植骨融合，自锁钢板内固定。对牵引未成功者先经后路切除小关节突并复位，再行前路植骨融合内固定术，术后颈围制动6～8周。经14 d牵引未能复位的2 例小关节突交锁者(单侧1 例、双侧1 例)先行后路小关节突切除，再行前路椎间植骨融合，钢板内固定。所有患者的平均手术时间为2 h，出血量为200 mL。2 结 果 38 例患者牵引复位成功36 例，其中Frankel A级的19 例患者中，12 例感觉、运动平面下降，7 例复位后平面无变化；Frankel B级的10 例患者的运动平面6 例部分恢复，4 例无好转，感觉均完全恢复正常；Frankel C级的6 例患者中，3 例运动完全恢复，3 例运动部分恢复功能；Frankel D级的3 例患者经复位均完全恢复正常。而未复位的2 例患者均伴有小关节突交锁，采用后路小关节突切除后复位良好。所有38 例患者经牵引复位后其神经功能较入院前均无加重，且通过手术治疗均获得骨性椎间融合，术后未出现内固定松动、脱落等并发症。3 讨 论 正常颈椎序列为生理性前凸。由于颈椎的小关节突关节面平坦，与水平面呈45°交角，因此当骤然遭受屈曲外力时，易引起上位颈椎的下关节突撕裂，关节囊翘起。随着外力的惯性和头颅的重力作用，使已移位的下关节突继续向前滑动移位，整个上位椎体也伴随前移。当上位颈椎的下关节突超过了下位颈椎的上关节突，形成了背靠背状态，即产生交锁。当同时伴有屈曲和旋转的外力时，就会发生以椎间盘偏后中央为轴心的一侧上位颈椎的下关节突向后旋转，对侧下关节突向前滑动，因此形成单侧小关节交锁。交锁发生后，颈部肌肉的收缩及关节周围韧带紧张，关节突关节出现弹性固定。如果牵引过程使颈椎处于过伸位，这样小关节突交锁状态下吸收了部分牵引力，使有效纵向牵引力大大降低；其次，过伸位颈椎管横截面积变小，易使脊髓受压。因此，本研究使用颈椎略屈曲位(约20°)交锁的小关节突彼此离合，便有效纵向牵引力增强，有利于牵引复位；同时使颈椎椎管横截面积增大，有效地避免了脊髓的继发损害［1］。 在牵引复位的重量选择上，一般认为牵引力量要足够大时才能使颈椎复位，有文献报道牵引重量与复位成功率直接相关［2］。对于牵引重量的安全上限尚无定论，大多学者认为牵引重量不应超过15 kg；但有文献报道的牵引重量远远大于15 kg，甚至牵引可达68 kg［3］。为了避免过大重量引起脊髓的再次损伤及患者的不适，我们采用渐进牵引的方法，同时在牵引过程中密切观察患者病情，一旦出现神经症状加重或剧烈疼痛，则立即减轻重量，因此有效地提高了大重量牵引的安全性。同时，我们在牵引过程中密切观察脱位处的椎间隙，当发现椎间隙牵伸后高度超过原高度的1.5倍时仍不能复位，则停止牵引。此研究中2 例牵引复位失败均为该情况。因为该情况发生常提示存在机械阻碍，如关节突骨折、软组织嵌入等［4］。 在牵引时间的选择上，我们认为牵引时间应较长。经临床观察发现，大部分患者在术后5～10 d时才满意复位。但如果渐进牵引14 d后仍无复位趋势，则应停止牵引治疗，采用关节突切除复位的方式。本研究中2 例在2周后发现牵引复位不成功，由此可见太长时间的牵引常常无效，反而会导致患者治疗过程过长。 GregAnderson等研究者［5］认为前路手术具有独到的优势。其前路植骨融合固定的椎间融合率高，力学稳定性满意，且能清除损伤的椎间盘及进行有效的椎管内减压。无论新鲜或陈旧性小关节脱位，均能在减少手术风险和创伤的同时降低了治疗费用，因此，本研究组均采用了前路植骨融合内固定术。 本研究中未包含那些伴有椎弓根断裂的下颈椎脱位患者，一般认为对此类患者进行牵引通常不能获得满意复位［6］。因此，我们不建议对伴有椎弓根断裂的下颈椎脱位患者术前进行渐进性大重量牵引术达到复位的目的。 通过以上病例回顾我们认为，渐进性大重量牵引术治疗下颈椎脱位可以减少手术创伤及术中出血量，该牵引方式是一个安全可靠的术前准备步骤，值得进行临床推广。【参考文献】 ［1］贾连顺.现代颈椎外科学［M］.上海：上海远东出版社，1993：9293. ［2］Vital JM，Gille O，Senegas J，et al..Reduction technique for uniand biarticular dislocation of the lower cervical spine［J］.Spine，2004，23(9)：949955. ［3］Lee AS，Maclean JC，Newton DA.Rapid traction for reduction of cervical spine dislocations［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2001，76(3)：352356. ［4］任先军，张年春，张峡，等.大重量颅骨牵引复位下颈椎小关节突脱位的机理［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17：241243. ［5］GregAnderson D，Voets C，Ropiak R，et al.Analysis of patient variables affecting neurologic outcome after traumatic cervical facet dislocation［J］.Spine，2004，4(5)：506512. ［6］Reindl R，Ouellet J，Harvey EJ，et al.Anterior reduction for cervical spine dislocation［J］.Spine，2006，31(6)：648652.
