46 例股骨远端严重粉碎性骨折治疗体会
发表时间：2010-02-11 浏览次数：590次
46 例股骨远端严重粉碎性骨折治疗体会作者：李国德，刘志彪 作者单位：广西省贺州市中医医院骨科，广西 贺州 542800 【摘要】 目的 探讨股骨远端严重粉碎性骨折的治疗方法。方法 对46 例股骨远端严重粉碎性骨折应用股骨远端髁支撑钢板内固定治疗，随访6～18个月，并分析骨折愈合及膝关节功能恢复情况。结果 所有患者骨折均在6～12个月内愈合，膝关节功能优19 例，良21 例，可4 例，差2 例，优良率86.9％。结论 骨折复位后一期植骨，用股骨远端髁支撑钢板内固定，是治疗股骨远端严重粉碎性骨折的较理想方法。 【关键词】 股骨远端骨折；股骨髁支撑钢板；植骨 2003年3月至2007年12月收治股骨远端严重粉碎性骨折46 例，应用股骨远端髁支撑钢板内固定治疗并一期植骨，取得了良好的疗效。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组46 例，男40 例，女6 例；年龄20～66 岁，平均32 岁。左侧26 例，右侧20 例。交通事故35 例，重物压砸伤3 例，高处坠落8 例。骨折按AO/ASIF标准分型，A3型13 例，C2型10 例，C3型23 例。除5 例为开放性骨折外，余均为闭合性骨折。合并胫骨骨折11 例，骨盆骨折2 例，髌骨骨折4 例。1.2 治疗方法 外侧入路显露股骨髁部及髁上各骨折片，先整复关节面以达到解剖复位，以多枚克氏针临时固定，留出置放钢板的位置。不影响放置钢板的情况下可先直接用加压螺钉固定大骨块，不必取出，初步使髁间粉碎骨折变成髁上骨折，再逐步复位股骨髁上各骨折块。充分利用大骨折块做解剖标志，尽量恢复骨皮质连续以保持股骨体长度，将髁部与骨干复位，于外侧安置股骨髁支撑钢板。在髁部钻孔测深后拧入适宜长度的骨松质加压螺钉，在骨干部位拧入皮质螺钉。在骨缺损处留出1～2枚螺孔，从髂骨取骨植骨，待植骨后再将螺钉拧入植骨块上。仔细修复髌上滑囊等软组织，常规放置闭式负压引流，48 h后拔除。术后1 d即行患肢股四头肌等长锻炼及踝关节伸屈运动，3 d后行膝关节主、被动锻炼，常规术前1 d及术后7 d应用抗生素。2 结果 本组无切口感染，随访6～18个月，平均11个月。全部获骨性愈合，有1 例由于钢板长度不够而固定松动，骨折畸形愈合。膝关节功能按Merchan评分标准［1］，优19 例，良21 例，可4 例，差2 例，优良率达86.9％。3 讨 论 股骨远端的解剖是骨密质与骨松质移行部，其髓腔逐渐增宽，骨皮质渐薄，以骨松质为主，滋养孔多，血供丰富骨折生长快，骨折不愈合率低。但在遭受到高能量暴力作用后在皮质、松质骨移行区易发生严重粉碎性骨折，骨片大小不等。由于松质骨压缩及开放骨折骨丢失而造成严重骨质缺损，需手术大量植骨。部分且由于严重粉碎，骨折线累及关节面，造成关节面的不平整，属于关节内骨折。治疗的关键是恢复股骨长度与力线、保持关节面平整、坚强内固定和早期功能锻炼。对于远端严重粉碎性骨折，非手术治疗难以达到理想的复位与固定效果，同时也难以行早期功能锻炼，造成伸膝装置黏连，致使膝关节功能障碍。 3.1 手术的主要目的及原则 手术的主要目的是清除关节内积血及碎骨片，行坚强内固定，恢复完整的关节面及正常的关节解剖关系，尽可能恢复下肢长度。而对于C3型及A3型骨折，髁上碎骨片较多者，保证股骨远端基本形态及力线即可，不应以破坏碎骨片的血供为代价而强求解剖复位。 3.2 选择可靠的内固定 对于股骨远端严重粉碎性骨折，使用95°切割钢板在击入刃板时易造成两髁分离，特别是C2、C3型骨折，甚至使骨折更加粉碎。且角钢板易置于内翻或外翻位，从而导致膝内外翻畸形。且95°切割钢板在置入前尚需去除一定量的骨质，可能不利于骨折重建［2］。Merchan等［1］经过5年的随访指出，95°切割角钢板内固定术后优良率仅为52.3％，并发症高达37.5％。 DCS系统的髁螺钉为粗直径的松质骨加压螺钉，植入髁间能产生强大的加压作用，可使股骨髁间骨折块加压。植入髁间能产生强大的加压作用，但只适合于C1、C2型骨折。王治等［3］指出应用DCS治疗髁部严重粉碎性骨折，不仅难以达到加压作用，同时由于髁螺钉扩孔时，大量松质骨被去除，使原本粉碎的髁间更加空虚，易造成远期髁螺钉松动。 而股骨髁支撑钢板具有抗弯、抗扭力、抗剪力和抗旋转的良好性能，且与股骨下端的解剖结构相吻合，在固定时与骨折部贴合紧密［4］。术中无需预弯塑形，且钢板远端有多个螺孔的植入松质骨螺钉设计，可使用多枚松质骨螺钉多方向加压固定骨块，达到牢固稳定的内固定目的。同时手术操作简便，尤其适合于髁部粉碎性骨折及骨质疏松患者，有利于术后早期膝关节功能锻炼。但必须注意选择钢板时长度应足够，应在近端骨折线以上有4～5个螺钉固定，以防术后钢板折弯、折断。股骨髁支撑钢板可在股骨髁矢状面多个层次螺钉固定，充分应用髁的有效固定空间，易达到牢固固定。 3.3 植骨的选择 股骨髁部为松质骨，骨折时常致塌陷压缩。对开放骨折往往有骨丢失，对严重粉碎骨折则骨片大小不等，均不利于骨片完全填回原处等，从而造成骨缺损，尤其骨折端复位后内侧骨缺损后可遗留空隙，术后易发生内固定断裂和骨折不愈合等并发症。为减少这些并发症的发生率，需行植骨填充。自体髂骨植入具有骨诱导和传导作用，可促进骨折愈合，手术操作简便，同时也减少患者经济负担。 3.4 仔细修复髌上滑囊 由于股骨远端粉碎性骨折大多数有髌上滑囊的破裂，加上手术切开分离显露更使髌上滑囊损伤严重，如手术时不加以注意，也不进行仔细的修补，术后将导致膝关节内黏连，关节僵硬，膝关节功能不可恢复。本组膝关节功能可、差的6 例患者与髌上滑囊不能修复，有很大的关系。 3.5 早期膝关节功能锻炼 良好的骨折复位和牢靠的内固定是膝关节早期活动的基础，早期可采用CPM机锻炼，促进静脉血液回流，减轻疼痛，增加关节软骨细胞的营养和代谢活动，促进关节软骨的修复，使膝关节功能逐渐改善恢复。 3.6 术中注意事项 a)股骨远端髁支撑钢板固定前先用克氏针或松质骨螺钉临时固定，注意克氏针或螺钉不应妨碍股骨远端髁支撑钢板的放置；b)螺钉的位置要准确，否则股骨远端髁支撑钢板与骨面接触不紧密，影响固定强度；c)对骨折处因骨折块的丢失或松质骨的压缩造成的骨缺损必须植骨，特别是内侧。d)对开放性出血多及软组织损伤较重者，应加强围手术期抗生素的应用。【参考文献】 ［1］Merchan CR，Maestu PR，Blance RP.Bladeplanting of closed displaced supracondylar fractures of the distal femurwith the AO system［J］.J Trauma，1992，32：174176. ［2］李强一，张秋琴.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(4)：276. ［3］王治，查振刚，林宏生，等.AO解剖型支持钢板治疗37例股骨下端复杂骨折［J］.暨南大学学报(医学版)，2004，25(2)：217218. ［4］谭红略，王生介，钱臣，等.髁支持钢板固定加植骨治疗股骨远端粉碎骨折［J］.实用骨科杂志，2008，14(3)：170171.
