人工膝关节表面置换术后自体引流血回输的效用

作者:黄志峰,翁习生,邱贵兴

作者单位：中国医学科学院北京协和医院骨科，北京 100730          【摘要】  目的 人工膝关节表面置换术后常常需要输血治疗，输异体血的弊端在于可能导致传染性疾病的传播，配型不合导致输血反应或免疫调节反应。另外异体血血源紧张，费用昂贵，因此临床上应尽量减少异体输血。关于自体血回输器的应用文献报道效果不一，本文旨在探讨人工膝关节表面置换术后自体引流血回输的效用。方法 使用回顾性质量评估设计，我们比较了136 例择期行人工膝关节表面置换的病人和历史上同样行膝关节表面置换的116 例病人。研究组使用了Consta VacTM CBCⅡ自体血回输器，伤口血液经回输器过滤后回输。对照组的引流血液被弃置。根据病人的临床表现和血红蛋白水平决定异体血的回输量，使术后血红蛋白水平维持在10 g/dL以上。比较两组术前及出院时的血红蛋白水平和输异体血的量和比例。结果 两组间术前和出院时的血红蛋白水平没有统计学差异。输异体血的比例在单膝置换时，未回输组为27.3％，回输组为14.3％。在双膝置换时，未回输组为85.2％，回输组为45.1％。结论 使用自体血回输器可以减少人工膝关节表面置换术后输异体血的比例和输血量。

   【关键词】  全膝关节置换；输血；自体血回输；效用

　　The Efficacy of Allogeneic Blood Transfusion after Total Knee Replacement

　　HUANG Zhifeng， WEN Xisheng， QIU Guixing， et al

　　(Department of Orthopedic， Beijing Union Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100730， China)　　Abstract： Objective  To evaluate allogeneic blood transfusion after total knee replacement. Methods  Using a retrospective observational quality assessment design， we compared 136 patients scheduled for TKA with a historic group of 116 patients. In the study group the Consta VacTM  CBCⅡ autotransfusion system was used. The shed blood was returned either when 500 mL were collected or at most 6 hours after surgery. Compared were the preoperative， postoperative and discharge hemoglobin， as well as the number of allogeneic blood transfusions. Results  There were no statistical differences between preoperative，postoperative， and discharge hemoglobin levels. Autologus transfusion reduced the number of patients receiving allogeneic blood transfusion overall from 27.3％to 14.1％ in unilateral TKA and from 85.2％ to 45.1％ in bilateral TKA. Conclusion  We conclude that the device reduces allogeneic blood transfusion in TKA， especially for bilateral replacement patients.

　　Key words： total knee replacement； transfusion； autotransfusion； efficacy

　　人工膝关节表面置换术中，由于切开关节囊和股四头肌腱，再加上较多的截骨操作，手术往往在止血带条件下进行，不易发现出血。术后引流往往较多，常需要输异体血。输异体血不仅血源紧张，费用昂贵，而且可能会带来许多不良反应，如传染病的传播，输血反应或免疫调节反应［1］。为减少输异体血，可以采用的方法有：术前自体血储备；术中血液稀释；术中引流血液洗涤并回输红细胞；术后使用促红细胞生成素等等。对于行择期手术的老年人来讲，上述方法都有很大的局限性［2～6］。而术后自体血液回输装置则由于其操作简单，费用较低可能适用于这类人群。为了评价自体血回输在临床上的效用，我们对择期行人工膝关节表面置换的两组病人即使用自体血回输装置组和未使用组进行对比观察，比较两组术前和术后以及出院时的血红蛋白水平。使用同样的标准输异体血，比较两组输异体血的比例和输血量。

　　1  材料和方法

　　我们选择2005年1月至2006年12月行全膝人工关节表面置换术的116 例患者作对照组，男26 例，女90 例，年龄53～75 岁，平均66 岁。选择2006年1月至12月择期行全膝人工关节置换术的136 例患者作研究组，男31 例，女105 例，年龄52～78 岁，平均65 岁。两组在年龄、性别和体重方面均具有可比性。手术由同一组医生实施。在研究组，使用自体血液回输器。回输器包括血液收集系统和自体血回输袋、200 μm滤器和负压吸引装置。关闭切口前放置引流并连接自体血回输装置，打开负压阀门使血液引流至收集桶中。收集到500 mL或满6 h后将引流桶中的血液转移至引流袋，然后立即回输给病人。如果回输过程中出现寒战、高热或皮疹等反应则立即停止输血并将袋中剩余的血液弃置。对照组使用普通的负压引流袋，引流液弃置。所有手术都是初次手术，所有手术在止血带条件下进行。术后采用相同的抗凝治疗方案，低分子肝素0.67 mg/kg体重。手术当日晚9点钟使用1次，从第2天开始每天1次，术后使用10 d。术前不进行自体血液储备，根据临床症状和化验结果输异体血，如果出现明显的面色苍白、结膜及唇粘膜苍白、心慌、气促或血常规结果提示血红蛋白低于100 g/L，则给予输异体血。收集并记录以下数据：术前、术后第1天及出院时的血红蛋白水平、引流量、回输量、输异体血量。结果使用t检验分析，P＜0.05表示差异有显著性意义。

　　2  结果

　　两组病人术前、术后第1天和出院前时平均血红蛋白水平相比没有统计学差异(见表1)。平均引流量相比两组没有统计学差异。回输组的回输血量占引流量的80％以上。回输组回输量及比例分别为：单膝212 mL(57％)，双膝584 mL(79.5％)(见表2)。平均输异体血量两组有明显统计学差异，回输组远远小于未回输组。平均输异体血比例在回输组明显小于未回输组(见表3)。

　　表1  各组平均血红蛋白水平比较（略）

　　表2  各组引流量和回输比较（略）

　　表3  各组异体输血比例及输血量比较（略）

　　3  讨论

　　伤口引流血液经过过滤后回输是骨科大手术后，特别是膝关节表面置换术后避免或减少输异体血的方法之一。不少文献认为这种未经洗涤的红细胞过滤后回输是安全的，但是也有不同的观点。对于自体血回输能否减少异体血的使用，文献上也是观点不同［7～9］。通过本研究我们发现，使用自体血回输器可以显著减少输异体血的比例和输血量，这在双侧膝关节表面置换时尤其明显。原因可能为：单侧人工膝关节置换时，如果术前血红蛋白水平在130 g/L以上，术后引流量在500 mL以内，则术后需要输血的必要性很小。而双膝关节表面置换时总的引流量往往大于800 mL，必须以某种形式补充血红蛋白，才能维持血红蛋白水平在100 g/L以上。引流血液经过过滤后回输，可以挽救大部分丢失的血红蛋白。从本研究的两组病例，可以看出以下几种现象：a)即使在单侧膝关节表面置换术后，也有约20％的病人需要输异体血治疗，其中在未回输组为27.3％，回输组为14.3％。回顾这部分病例，可以发现这部分病人大都具有以下特点中的一项或几项：(a)术前血红蛋白水平小于120 g/L；(b)术后引流量大于600 mL；(c)术后肢体肿胀，皮下淤血明显，淤瘢面积往往累及大腿和小腿甚至到达足部；(d)准备回输的血液出现分层现象被弃置，或回输过程中出现寒战、高热或皮疹，停止回输并将剩余血液弃置，实际上未回输或仅仅回输了很少的一部分。这部分病人虽然在回输组，但实际上因为上述情况血液基本未回输。上述现象说明单侧膝关节表面置换术后不论是否进行血液回输，需要输异体血的比例都不高。需要进行输异体血治疗的往往在术前血红蛋白的水平就偏低，或者引流量偏多，或者术后关节周围软组织内隐性失血较多，引流量不能如实反映实际的失血量。b)双侧膝关节表面置换术后，引流血液回输组需要输异体血的比例为45.1％，平均输血量为2.80 U；而未回输组输异体血比例则高达85.2％，平均输血量为5.10 U。这说明引流血经过滤后回输可以显著减少需要输异体血的比例和输血量，平均每例减少2.30 U。同时还可以看出，即使使用了自体血液回输装置，需要输异体血的比例仍然高达45.1％。原因可能如下：(a)引流血经过滤后回输时，部分红细胞破坏。文献报道引流血液在回输前的血红蛋白水平大约为病人血液血红蛋白水平的2/3。Sinardi等［4］的研究结果为8.028±2.34；(b)引流血液由于出现了分层或输入后不久即出现了发热、寒战或皮疹等不良反应，马上停止了回输。本研究中136 例中有8 例出现了上述反应并立即停止了回输，其中单膝组3 例，双膝组5 例。这8 例中除1 例单膝置换的病人外，其余都进行了输异体血；(c)双侧手术时，软组织损伤大，双侧的软组织内隐性失血相加占据了总失血量的相当比例，必须通过输异体血来补充。临床观察发现，输异体血组术后肢体肿胀，皮下淤血的出现率和显著程度明显高于不需输异体血的病人。

4  结论

　　使用自体血回输装置可显著减少膝关节表面置换术后需要输异体血的比例和输血量，这在双侧膝关节同时置换时尤其明显。即使使用了自体血回输，由于部分红细胞成分的破坏和隐性失血原因，仍有部分病人需要输异体血治疗。

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