前路病灶清除植骨内固定治疗脊柱胸腰段结核

作者:黄兴力,杨朝栋

作者单位：贵航集团303医院骨科，贵州 平坝 561100         【摘要】  目的 对前路病灶清除植骨，同期内固定治疗脊柱胸腰段结核的临床疗效进行探讨。方法 2001年1月至2005年2月，我科对11 例脊柱胸腰段结核患者，采取胸、腹膜后入路，病灶清除植骨，同期行Zplate内固定治疗。结果 11 例患者经过1.5～4年的随访，腰痛症状均明显缓解，植骨块全部融合，融合时间5～6个月，后凸角矫正8°～17°。无内固定松动断裂。结核病灶无复发。结论 前路病灶清除植骨，同期内固定治疗脊柱胸腰段结核，可较彻底清除病灶，有效椎管减压，部分矫正畸形，恢复脊柱的稳定性，固定牢靠，有利于患者早期下床功能锻炼，是一种可行的、疗效较好的治疗方法。

    【关键词】  脊柱胸腰段结核；前路；病灶清除；植骨；内固定

　　Anterior Focus Debridement with Autogenous Bone Graft and Internal Fixation in the Treatment of Thoracolumbar Tuberculosis

　　HUANG Xingli， YANG Chaodong

　　(Department of Orthopedics， 303th Hospital of Guihang Group， Pingba， 561100， China)

　　Abstract： Objective  To assess the clinical effect of anterior focus debridement with autogenous bone graft and internal fixation in the treatment of thoracolumbar tuberculosis. Methods  11 patient with thoracolumbar tuberculosis were treated by focus debridement combined with autogenous bone graft and Zplate internal fixation through thoracolumbar retroperitoneal approach. Results  11 cases were followed up from 1 year and a half to 4 years.The lumbodorsal pain was obviously relieved. The bone autograft got solid fusion in 5～6 months. The corrective angle of kyphosis was 8～17°. No loosening and breakage of internal fixation was found. No relapse of the spinal tuberculosis healed occurred. Conclusion  Focus debridement with bone autograft and internal fixation was feasible and effective in the treatment of thoracolumbar tuberculosis. It can complete decompression of spinal canal and correction of kyphosis partly and recover stability of spine. The patients can take exerise out of bed early.

　　Key words： thoracolumbar tuberculosis； anterior； focus debridement； bone autograft； internal fixation

　　脊柱胸腰段结核发生后，病程长，易出现脊髓受压、脊柱后凸畸形等严重并发症。我科自2001年1月至2005年2月，通过胸、腹膜后入路病灶清除、植骨，同期Zplate内固定治疗胸腰段脊柱结核患者11 例，疗效满意，现报告如下。

　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料  本组11 例，男7 例，女4 例；年龄均小于40 岁。4 例患者合并活动性肺结核，有典型低热、盗汗、消瘦等结核全身症状。10 例患者均有不同程度腰背痛。发病部位：T12L1 5 例，T12 2 例，L1 1 例，L1～2 3 例。6 例有死骨及脓液、肉芽组织等从前面突入椎管，出现后凸畸形，Cobb角11°～24°。5 例患者有下肢不全瘫，按胥少汀等［1］下肢运动功能分级，C级1 例，D级1 例，E级3 例。

　　1.2  术前准备  4 例有活动性肺结核的患者，血沉均大于80 mm/h，经用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素抗痨2个月后，血沉下降至小于40 mm/h。7 例胸片提示无活动性肺结核的患者，血沉为20～50 mm/h，按以上方案抗痨2周。3 例患者血红蛋白低于70 g/L，经多次输血后达到100 g/L。

　　1.3  方法  全身麻醉下，采用脊柱胸腰段胸、腹膜后入路。切开皮肤、浅深筋膜，根据病灶部位切断背阔肌、腹外斜肌和后下锯肌。在骶棘肌中外1/3交界处纵形切开，切除T12肋骨，根据暴露需要切除T11部分肋骨。切开椎体侧方骨膜，骨膜下剥离，暴露椎体侧面。沿第12肋骨床上缘部分切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。将膈肌和壁胸膜向前上推开，切断膈肌角。找到椎旁脓肿，将脓液吸出，暴露病灶，吸净残余脓液。清除坏死骨、肉芽组织和病椎上、下椎间盘，行椎管减压。在固定椎拧入椎体后方螺栓，用撑开钳撑开矫正脊柱后凸畸形，植入骨块，(植骨块有5 例采用取下的T12、T11肋，6 例采用自体髂骨)。安放钢板，将螺母旋入螺栓上，用加压钳加压植骨块后，拧紧螺母固定。然后通过钢板拧入椎体前方螺丝钉固定。伤口内放链霉素1.0 g、异烟肼0.3 g，置负压引流管1根。

　　1.4  术后处理  按术前方案进行抗痨治疗，3个月后改为异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗痨1～1.5年。3～4周后患者在支具保护下下床活动，支具配带6～7个月。

　　2  结果

　　手术时间4～5 h，术中出血1 200～1 300 mL，手术当天1 例患者发生血气胸，1 例患者腰动脉凝血块脱落，出现休克。以上2 例患者经过及时处理，病情逐渐平稳。术后第2天拔出引流管，术后10～12 d伤口拆线，伤口均愈合。11 例患者经1.5～4年随访，腰痛症状均明显缓解。植骨块全部骨性融合，融合时间5～6个月，后凸角矫正8°～17°。无内固定松动、断裂，结核病灶无复发。双下肢不全瘫患者，按胥少汀等运动功能分级均提高1级。

　　3  讨论

　　3.1  解剖特点  脊柱胸腰段通常指T12～L2范围，此段是相对固定的胸椎与相对活动的腰椎之间的移形区，是整个脊柱三维自由度运动的高应力应变区，为结核好发部位。而椎体结核又占脊柱结核绝大多数，约99％［1］。胸腰段脊柱结核发生后，病椎受压，常导致脊柱后凸畸形和肉芽组织、死骨、脓液突入椎管压迫脊髓。

　　3.2  结核病灶清除、植骨的必要性  脊柱结核患者可采取全身支持、抗痨和严格局部制动等保守治疗，但保守治疗过程十分漫长、痛苦，治疗期间受到种种限制，生活质量下降。而且，即使长期卧床，也不能预防脊柱后凸畸形发生。病灶清除，可最大程度减少结核杆菌数量，使机体在和结核菌的对抗中处于有利的一方，通过局部置药，可提高病灶局部用药浓度，结合全身抗痨药，杀灭残留细菌，大大缩短治愈时间。植骨融合后，可矫正部分后凸畸形，恢复脊柱的支撑作用和稳定性，预防畸形的发展。因此，我们认为，只要符合下面手术适应证，无手术禁忌证的脊柱胸腰段结核患者，都应手术病灶清除并植骨。

　3.3  结核病灶清除、植骨，同时Zplate内固定的适应证和禁忌证  适应证：a)有死骨和椎旁脓肿形成者；b)合并有脊髓或神经根受压者；c)有脊柱畸形和不稳者；d)经保守抗痨治疗效果不显著者。禁忌证：a)患者年老体弱，有重要脏器功能明显减退或疾病，难以耐受手术；b)有其他脏器结核病灶，处于活动期者；c)脓肿形成窦道，有混合感染的可能性，不行内固定手术；d)合并混合感染，中毒症状重者。

　　3.4  内固定的可行性和重要性  周劲松等［2］对结核分支杆菌和表皮葡萄球菌对不同材料、不同表面的粘附能力进行体外试验研究发现，结核分支杆菌对不锈钢和钛合金材料的粘附均较表皮葡萄球菌少。因此，他认为结核杆菌对内置物材料表面具有低粘附性，可能是脊柱结核内固定较为安全的原因之一。周劲松等的发现为临床提供了理论依据。一些临床医师采取内固定治疗脊柱结核，取得良好疗效，也证实该理论的正确性［3］。

　　3.5  前路内固定的生物力学原理分析  前方的螺丝钉和后方的螺栓可固定椎体的前中柱，绝大多数脊柱胸腰段结核患者的脊柱后柱无病灶破坏而完整。这样，从三柱理论上恢复了脊柱的稳定性。前路内固定后，支撑力维持了脊柱矫形后的形态。对植骨块嵌压力的维持，又促进了植骨块的融合，减少了植骨块的吸收、塌陷、折断、假关节形成、矫正角度丢失、后凸畸形加重，甚至植骨块突入椎管压迫脊髓等并发症发生。

　　3.6  术中体会  a)应彻底清除病灶、病椎上下椎间盘，至正常椎体终板下骨质，达到充分清除结核杆菌、椎管减压和有利于植骨块融合的目的。b)所取植骨块应足够长，加压器加压时，加压力应足够大，以免假关节形成，植骨块移位。c)固定椎体后方的螺栓，在距椎体终板和椎体后缘约8 mm，平行于终板，斜向前约10°拧入。固定椎体前方螺丝钉斜向后方约0°～10°拧入，避免进入椎管损伤脊髓。d)手术结束时，应仔细修补膈肌角，以免术后膈肌抬高，限制呼吸。e)术中胸膜破裂者，应常规放置胸腔闭式引流管。

【参考文献】  　　［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2005：646；1264.

　　［2］ 周劲松，陈建庭，金大地，等.结核分枝杆菌对材料粘附能力的体外实验研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(11)：670673.

　　［3］ 沈惠良，曹立，张庆明，等.前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核［J］.临床骨科杂志，2006，9(1)：2729.