应用SSE系统内固定治疗痛性腰椎峡部裂
发表时间：2010-02-24 浏览次数：681次
应用SSE系统内固定治疗痛性腰椎峡部裂作者：陈忠羡 谢清华 梁胜根 赵振东 雷洪俊 作者单位：广东省江门市中心医院骨科，广东 江门 529070 【摘要】 目的 评价SSE系统后路同节段内固定治疗痛性腰椎弓峡部裂的临床疗效。方法 回顾性分析应用SSE系统内固定加峡部植骨治疗痛性单纯性腰椎峡部裂15 例，探讨此方法的临床应用效果及价值。结果 术后随访6～48个月，腰痛症状全部缓解，术后3个月均全面恢复术前工作，无不良并发症发生，腰椎X线片均提示峡部已骨性融合，未出现椎弓根螺钉、椎板钩松动或断裂。结论 应用SSE系统同节段内固定加峡部植骨治疗痛性腰椎弓峡部裂是一种安全有效的方法，保存了腰椎的节段活动功能。 【关键词】 腰椎 椎弓峡部裂 内固定 腰椎弓峡部裂是引起下腰痛的常见原因之一，对于保守治疗无效的患者，多数学者主张同节段内固定植骨融合。我们于2002年11月至2004年8月采用SSE系统后路同节段内固定加峡部植骨治疗15 例，效果优良，现报道如下。1 材料与方法 1.1 一般资料 本组15 例，男12 例，女3 例；年龄22～45 岁，平均24.6 岁。所有病例均有明显下腰痛，活动时尤明显，严重者卧床转身亦较为困难，全部病人均无下肢放射痛，严重影响日常生活及工作。其中L4节段7 例，L5节段8 例，13 例无滑脱，2 例存在Ⅰ度滑脱。全部病例经腰椎X线正侧位及双斜位片、CT或MRI诊断腰椎弓峡部裂，并排除明显腰椎间盘退变。严格保守治疗3～6个月无效。 1.2 手术方法 所有患者均行硬膜外麻醉，俯卧位，以病椎为中心作后正中切口，长6～8 cm，显露病椎椎板、两侧关节突及横突。根据病椎后弓异常活动确定峡部裂部位，用刮匙彻底清除峡部裂之间的纤维组织、瘢痕及增生组织，并用刮匙清理峡部裂间的硬化骨，至渗血为止，并将椎板制成粗糙面以利植骨。按Weinstein定位［1］法于病椎植入椎弓根螺钉，在相应的椎板下缘咬除少许椎板后置入椎板钩，然后将取好的自体髂骨块修剪合适，植入峡部断端、关节突表面和椎板植骨床，选择相应长度的椎板钩连接椎板下缘及椎弓根钉，在利用加压器对钉钩纵向加压下旋紧椎弓根钉螺母，达到峡部植骨块加压的目的。安装完成后，提拉棘突，显示稳定性良好，置管引流，缝合切口。 1.3 术后处理 术后常规应用抗生素1周，24～48 h拔除伤口引流管，根据疼痛情况，3～7 d腰围保护下离床活动，佩戴腰围3个月，术后3个月逐渐恢复原工作。2 结 果 手术时间2～3 h，平均2.45 h。术中平均输血155 mL(100～300 mL)。15 例均获得随访，随访时间6～48个月，平均26个月。X线片提示全部病例均骨性愈合，骨融合时间为4～10个月，平均6个月。本组术后疗效根据Nakai评分标准评定，优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可： 症状和体征明显改善，遗留轻度酸痛或下肢不适，须减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。本组优11 例，良3 例，可1 例，优良率为93.3％。3 讨 论 腰椎峡部裂为腰椎一侧或两侧椎弓上下关节突之间的峡部骨质缺损不连续，亦称椎弓峡部裂或峡部不连。腰椎峡部裂会影响椎体的稳定性，李锦军等［2］研究显示峡部裂较完整，脊柱功能稳定性显著下降(P＜0.01)。提示：峡部裂使腰椎失稳，抗剪切力能力下降，造成椎体滑脱倾向。腰椎失稳后，反复的局部刺激致使峡部瘢痕组织增生和黏连，压迫或牵拉神经，引起腰背痛。有时腰椎不稳定不明显，即不显性失稳，亦因牵拉刺激神经，引起明显的腰痛症状。大多数学者认为腰椎峡部裂大部分可通过保守治疗治愈。对保守治疗效果不佳者，可采取手术治疗。 3.1 同节段内固定手术方式选择 腰椎峡部裂手术方式较多，对于表现以腰痛为主的腰椎峡部裂多数学者主张同节段内固定植骨融合治疗。同节段内固定技术主要有Buck手术［3］、Scott钢丝技术［4］及其改良技术、钩螺钉内固定法［5］。杨建成等［6］研究显示：Buck螺钉固定法、Scott钢丝技术及钩螺钉内固定法均能显著恢复脊柱的稳定性，且三者之间无明显差别。Buck法或改良Buck法通过峡部的螺钉做内固定直接修整峡部裂，但由于峡部细窄，增加了植入的难度和减少了植骨床的有效面积，导致螺钉易松动、脱出等，同时由于加压螺钉把持力有限，影响植骨的融合。Scott技术及改良Scott技术因钢丝力量有限，对有滑脱椎体的复位作用有限，且持续应力作用易使钢丝发生疲劳断裂。钩钉内固定系统能为峡部植骨融合创造一个稳定的生物力学环境，可避免腰骶部的剪切力和肌肉的牵拉力导致的骨折端分离，有利于激活成骨作用以及新生骨的爬行替代，促进骨折愈合，该固定方法受到众多学者认可。 3.2 SSE系统同节段固定手术机理及优点 SSE系统属于椎弓根螺钉－椎板钩系统，主要是通过椎弓根钉及椎板钩对椎弓峡部进行轴向加压，从而有利于峡部植骨的即刻稳定性和提高植骨融合率，同时利用椎弓钉及椎板钩将同节段前中柱椎体与后柱椎板棘突连为一体，重新成为一个稳定而完整的脊柱运动功能单位，能提供足够的固定强度。SSE系统操作简单、手术创伤小，峡部裂处的植骨块获得加压，有利于植骨融合。本组所有患者术后早期下床活动，峡部裂均获得骨性愈合。SSE系统同节段内固定与传统的跨节段固定相比具有许多优越性，它不但保留了脊柱的活动性，同时还避免了因多节段固定造成的固定区域及邻近节段的力学及生理等方面的不利影响。峡部植骨修复为单椎体同节段内固定融合，能保留椎体节段间运动功能，符合腰骶部正常运动的生理机制。 3.3 SSE系统同节段内固定手术指征 SSE系统属于单椎体同节段内固定，该手术方式较其他固定方法具有较多优点，但在应用时，手术适应证选择对提高手术疗效具有重要意义。笔者认为SSE系统同节段内固定手术适应证为：a)单纯性痛性腰椎弓峡部裂，保守治疗无效者。b)经CT或MRI检查证实相应节段椎间盘无严重退变者。c)因本方法无明显的复位作用，对轻度滑脱者，如平卧侧位片显示能复位者也可考虑选用此法。对有神经根疼痛，或经CT、MRI检查证实相应节段椎间盘严重退变者，腰椎滑脱较重者，腰椎滑脱大于Ⅰ度，均排除选用SSE系统同节段内固定，否则会影响手术疗效和植骨融合效果。本组病例均为单纯性腰痛患者，无椎间盘退变或严重滑脱，2 例Ⅰ度滑脱患者术后X线片均提示复位良好，术后取得良好疗效。 3.4 手术注意事项 SSE系统同节段内固定虽然有良好的植骨融合率和手术疗效，但其植骨融合率和手术疗效的取得还需要术者严格、规范的手术操作。笔者通过对本组病例进行临床总结认为：a)要取得良好的植骨融合率首先要准备好植骨床，术中必须彻底清除增生的瘢痕组织和峡部断端的硬化骨至骨面点状渗血。b)植骨块尽量选用带二面或三面皮质骨的自体髂骨植骨，避免加压时造成植骨块的明显压缩而导致上下关节突关系的改变，同时植骨量也要充分。c)安装椎弓根钉螺母前必须先加压，这样可增加植骨块的稳定性和椎板钩固定的稳定性，避免术后松脱，增加植骨融合的成功率。【参考文献】［1］Weinstein JN，Spratt KF，Spengler D，et al.Spinal Pedicle fixation reliability and validily of roentgrambased assessment and surgical factors on successful screw piacement［J］.Spine，1998，13(9)：10121018.［2］李锦军，赵易，王炳强，等.腰椎峡部裂对腰椎水平稳定性影响的生物力学实验研究［J］.首都医科大学学报，2001，6(22)：150151.［3］Buck JE.Direct repair of the defect in spondylolisthesis［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1970，52(3)：432437.［4］Nicol RO，Scott JH.Lytic spondylolysis.Repair by wiring［J］.Spine，1986，11(10)：10271030.［5］Hefti F，Seelig W，Morscher E.Repair of lumbar spondylolysis with a hookscrew［J］.Int Orthop，1992，16(1)：8185.［6］杨建成，靳安民，邵振海，等.三种节段内固定的生物力学比较［J］.颈腰痛杂志，1999，20(4)：11751176.
