经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

作者：欧阳利云    作者单位：洛阳东方医院，河南洛阳 471003

【摘要】  目的 探讨应用经皮穿刺激光椎间盘减压术(PLDD) 治疗腰椎间盘突出症的疗效、并发症及不良反应。方法 将64例腰椎间盘突出症患者（共72个病变椎间盘），在C型臂X 线机引导下用18号穿刺针穿刺定位至病变椎间盘髓核部位后，插入660 μm 激光光纤，给予功率调整在10～16 W，脉冲持续与间隔各为1.0 s，总能量控制在1 200～2 800 J，行激光汽化术。术后常规给予抗生素、卧床及对症治疗。结果 术后随访3月，按照改良Macnab 方法进行评定，优56例，良8例，差0例，有效率为100%。治疗过程全部患者无严重疼痛及症状加重，无脊髓、硬脊囊、血管、神经等重要脏器损伤。结论 该方法在影像引导下操作的情况下，定位准确、成功率高、疗效佳，无不良反应及严重并发症，是一种安全有效的治疗方法。

【关键词】  经皮穿刺激光椎间盘减压术；腰椎间盘突出症；激光治疗；微创手术

      Treatment of Lumbar Disc Herniation with Percutateous Laser Disc Decompression

　　OUYANG Liyun

　　Luoyang Dongfang Hospital,Luoyang 471003,China

    Abstract:Objective  To review the clinical results of percutaneous laser disc decompressin ( PLDD) in the treatment of lumbar disc herniation.   Methods  PLDD was adopted in the treatment of lumbar disc herniation in 64 patients with 72 discs. The laser fiber was introduced into the herniated disc space with the needle puncturing percutaneously in surface of low back，at the site of 8～12 cm length to the midline under fluoroscopic guidance. The ND：YAG laser was of 810 wavelength，and the diameter of the fiber was 600μm. The laser output power was 10～16 W with 1s emission and 1s interval. The compression of spinal cord and surrounding tissues were eliminated by reducing the intradisc pressure through the vaporization of the disc nucleus. The total laser output power was decided depending on the age of the patients，degenerative degree of the disc，herniative levels and the reactive process of heat.Generally，the total powers were 1 200～2 800 J.  Results  The patients were followedup regularly. The mean followup was 3 months and the longest was 12 months. The clinical evaluation was classified as excellent in 56 cases and good in 8 cases.No complications occurred.   Conclusion  PLDD could effectively relieve the symptoms and signs of patients with lumbar disc herniation.PLDD is easy to be manipulated，safe，effective，miniinvasive.

    Key words:percutaneous laser disc decompressin；lumbar disc herniation;laser surgery；minimally invasive surgery

　　经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompressoin，PLDD)是目前用于临床脊柱微创有效方法之一，其最早于1984年由CHOY提出PLDD概念，并于1986年成功地用于临床[1，2 ]。近年来随着半导体激光的发展, PLDD技术在国内外广泛地得到推广[3，4]。我科自2007年2月～2009年2月应用半导体激光汽化减压治疗腰椎间盘突出症共计64例，共72 个椎间盘,其中3月后随访40例，效果满意，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组64例，男40例，女24例，年龄25～62岁，平均40岁；病程3个月～14年，平均6个月。其中单间隙56例，双间隙8例，L4～5突出48个，L5～S1间盘突出20 个，L3～4间盘突出4个，以上患者均通过临床症状、体征、CT 及(或) MRI 证实。

　　1.2  器械及设备

　　采用ESC/SHARPLAN6020半导体激光:波长810 nm，功率0.5～20 W ,光纤直径600 μm，电源为220 V交流电。

　　1.3  体位与穿刺

　　主要采用俯卧位60 例，髂嵴高者采用健侧卧、稍屈膝屈髋位4 例。腹下或腰下垫枕，常规消毒铺无菌巾，其中62 例取后正中线旁开8～12 cm 为穿刺点(根据患者胖瘦来定距离)。在C型臂X线机引导下，用骨圆针定位平行于病变椎间隙，局麻后用18 G、15 cm 穿刺针穿刺,与冠状面夹角35°～40°，L5～S1间隙于髂嵴平面向下倾斜30°左右。影像下定位，穿刺针经椎间孔安全三角区到达纤维环时有阻力，进入纤维环时有沙砾感。将穿刺针针尖定位于正位X 线片在椎间隙中央(棘突旁)，侧位X线片在椎体的中后1/3交界处，且在椎间的中央。另2例因为上法操作无法达到理想位置而改行小关节内缘入路，经L5～S1小关节内缘进入到椎间盘髓核部。穿刺成功后，推注1 mL 维优显(造影剂) 行椎间盘造影，根据造影后情况, 连接600 μm光纤,调试好释放模式,根据不同患者功率调整在10～16 W，脉冲持续与间隔各为1.0 s，总能量控制在1 200～2 800 J，拔出穿刺针针蕊，置入光纤，用线标记深度，使其露出针尖3 mm～1 cm。汽化过程中大多数患者针尾有气泡及轻烟冒出,并有焦糊臭味,有的患者诉腰痛或腹胀，或出现腰腿放射痛，应随时观察患者反应,一般汽化300 J，可暂停数分钟，负压抽吸，调整针的深度,直到光纤前端与间盘组织接触处有1.2 cm 落空感，拔针按压数分钟无出血，送患者回病房。

　　1.4  术后处理

　　术后卧床3 d，给予常规抗生素，预防感染，并给予甘露醇250 mL+地塞米松5 mg抗炎药物，减轻术后反应，常规口服曲马多缓释片0.05 g，每12 h 1次超前镇痛,加强腰背肌锻炼，4～6周内控制活动量。

　　1.5  治疗效果评估

　　采用改良MACNAB[5]标准为评定标准。优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常和活动；良：偶有疼痛能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压表现，需进一步治疗。

　　2  结果

    术后随访3个月，56例患者术后症状立即消失或明显改善，8例患者症状减轻，经过数周休息，腰背肌锻炼，对症处理，症状逐步改善。无1例因为效果可和差而建议行开放手术，无1例发生穿刺损伤、热聚损伤及椎间隙感染等并发症。40例行CT 复查,突出椎间盘有不同程度回缩，有真空征，椎间隙变窄明显。并发症：4例在术中出现神经根刺激征，通过调整针的位置后皆顺利完成手术。无1例出现神经、血管损伤或感染。术后腰痛加剧20例，经脱水及服用非甾体类药物后症状缓解。2例术后出现尿潴留，经持续导尿，起床后即拔除。

　　3  讨论

    腰椎间盘突出症是一种严重影响工作和生活能力的临床常见病，治疗方法主要是保守与手术治疗，保守治疗对于初次发作或病程短、症状较轻者，往往通过保守治疗都能取得良好的效果。但它不能改善突出的椎间盘位置，所以其仅能消除或减轻症状，而不能根治。因此往往恢复慢、效果欠佳，且容易复发。手术治疗是目前比较常用的方法，手术成功率也较高，但由于手术创伤较大，出血较多，软组织损伤较大、脊柱稳定性的破坏、术后卧床及恢复时间长及术后无法避免的椎管内疤痕致神经根黏连或硬膜外腔黏连等不良作用，使患者对手术非常恐惧和不情愿接受手术。PLDD 手术正是介于两者之间的一种方法，弥补了它们的不足，同时可以获得满意的治疗效果。

    PLDD 的基本原理是利用经皮穿刺技术,通过激光对髓核组织的汽化、切割、凝固，减少髓核组织，降低椎间盘内压力，使突出的椎间盘张力下降回缩，从而减轻对神经根的直接压廹,达到治疗椎间盘突出的目的。其创伤小，仅是穿刺针带来的轻微损伤，患者易于接受，并发症少。整个手术过程中患者是清醒状态，可避免损伤到神经和其他重要组织。术中仅4例出现神经根刺激征，通过及时调整穿刺针的方向，而无神经根损伤；术后腰痛加剧20例，经脱水及服用非甾体类药物后症状缓解，考虑与术中穿刺软组织损伤有关。2例老年男性术后出现尿潴留，考虑与卧床不习惯排尿及年老前列腺增生肥大有关。

    本研究认为PLDD 是一种很好的微创技术,但也是一种有限的方法,所以行PLDD治疗必需严格掌握适应证和禁忌证,这是手术取得成功的先决条件。明确诊断是基础:要靠详细的询问病史、仔细的查体和仔细阅读影像学资料相结合,做到三个一致,即症状与体征、影像与体征、影像中的侧别一致才考虑行PLDD。对于纤维环未完全断裂的椎间盘突出或膨出者(即是包容性椎间盘)方可选择使用PLDD,否则术后会出现大量的椎管内积气而使手术后疗效不佳,从而导致手术失败。对于纤维环完全断裂的椎间盘突出者,仍主张根据不同的形态而采用不同的治疗方法,比如行经皮穿刺胶原酶化学溶解术或行开放手术。所以常规给患者术前检查腰椎MRI ,明确纤维环情况,从而指导治疗方法的选择，术中准确的定位是关键。经椎间孔安全三角区入路时,针尖定位于正位X线片在椎间隙中央(棘突旁)，侧位X 线片在椎体的中后1/3交界处,且在椎间隙的中央,其实就是髓核的位置。经小关节内缘入路时,同样也是要使针尖在髓核位置,一般还是不采用为宜，由于穿刺损伤硬脊膜的风险高,针尖深度的控制不容易和髓核的汽化程度差等因素,但如果安全三角区法无法进入到髓核时,仍可权衡利弊后慎重选择。在汽化过程中可有稀薄的烟雾从针管尾部冒出,术者可闻到焦糊臭味。汽化过程中要调整光纤的深度,一般要再选择推进或退出3～5 mm 为汽化点,重复一次操作,以便能在预设能量范围内扩大汽化腔。要尽量使椎间盘后部的髓核汽化,这样为后部突出的椎间盘回缩创造更有利的条件。患者有胀痛感时应停止汽化,拔出光纤,并用注射器抽出气体,或通过延长脉冲时间让气体自然向外弥散,以减低因气体集聚引起的椎间盘内压力骤升所造成的疼痛不适。术后在患者随访中,观察到复查中所有病例皆有不同程度的椎间隙变窄表现,这与胶原酶注射化学溶解术及开放手术复查的结果是一致的,说明椎间盘汽化后因髓核汽化、身体重力等因素使椎间隙塌陷而变窄。其中有20例患者,术前根据腰椎X线侧位片测量出病变椎间隙高度及根据腰椎间盘CT片椎间盘CT值情况,先预期设定汽化总量,然后再在术中根据椎间盘造影情况再次初定汽化量,最后根据术中的具体情况主要是手部的感觉来决定汽化的总量,试图通过此3个数据找出一些规律。从目前得出的数据可初步认为,椎间隙的高度及椎间盘CT值与汽化总量是成正比的。但因为目前资料太少,无法统计,待以后进一步深入研究和总结。

【参考文献】  　　[1] Yonezana T,Onomura T.The system and procedure of percutaneous intradiscal laser nucleotomy[J].Spine，1990,15:1175-1185.

　　[2] Choy SJ ,Ascher PW, Saddekni S, et al.Percutanous laser disk decomperession：a new therapeutic modality[J].Spine,1992,17:949-956.

　　[3] 孙刚,王晨光.脊柱非血管性介入治疗学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:128-134.

　　[4] 叶伟盛.微创脊柱外科学[M].天津:科学技术出版社,2003:209-211.

　　[5] Casper GD,Hartman VL,Mullins LL.Results of a clinical trial of the holmium:YAG laser in disc decompression utilizing a sidefiring fiber：a twoyear follow up[J].Laser Surg Med,1996,19:90-96.