双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折
发表时间：2010-03-01 浏览次数：614次
双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折作者：杜新利，刘克松，黄忠杰，季文迅 作者单位：安徽省定远县人民医院，安徽 定远 233200 【摘要】 目的 探讨应用双极人工股骨头置换术治疗高龄移位型股骨颈骨折，并对其疗效进行评估。方法 回顾性分析2000年3月至2006年12月，采用双极人工股骨头置换术治疗70 岁以上有移位的66 例股骨颈骨折患者。按Garden分型，Ⅱ型5 例，Ⅲ型34 例，Ⅳ型27 例。结果 平均手术时间55 min，术中平均出血量150 mL。有58 例获9～62个月随访并取得完整资料。按Harris髋关节功能评分标准评定，优21 例，良30 例，可6 例，差1 例。结论 双极人工股骨头置换术手术时间较短，创伤相对较小，患者较易耐受，可早期下地活动，能减少并发症，降低死亡率，是治疗老年人股骨颈骨折的较好方法。 【关键词】 股骨颈骨折 双极人工股骨头 置换 人工股骨头置换术 随着老龄化社会的到来，老年股骨颈骨折的发病率日益增加，骨折后由于其解剖特点，骨折不愈合和股骨头坏死发生率较高。采用双极人工股骨头置换术可以较快地重建关节功能，是目前治疗老年股骨颈骨折较理想的方法。2000年3月至2006年12月，我院采用双极人工股骨头置换术治疗70 岁以上股骨颈骨折患者66 例，效果满意，现报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组66 例，男39 例，女27 例；年龄70～92 岁，平均78.6 岁。合并其他疾病共45 例，占68.2％；其中合并糖尿病19 例(血糖12.3～22.1 mmol/L)，高血压病15 例，冠心病6 例，脑血管病3 例，肺部疾病2 例。Garden分型［1］，Ⅱ型5 例，Ⅲ型34 例，Ⅳ型27 例。 1.2 术前准备 入院后对患者暂行皮牵引制动。请相关内科会诊，积极治疗合并症，将血压控制在正常水平，血糖控制在8.0 mmol/L以下，纠正水电解质紊乱，加强营养支持治疗。2 例伴有肺部疾病的患者术前应用抗生素静脉滴注治疗。进行各项术前检查，一旦术前准备完毕，应尽快手术。所有患者术前1 d使用抗生素。根据X线片测定股骨头的大小，术前准备不同型号人工股骨头3个以上，柄应略细于股骨上段髓腔的内径。所有患者入院后均在4～10 d内完成手术治疗。 1.3 治疗方法 66 例病人均行双极人工股骨头置换术，采用全身麻醉或者硬膜外麻醉。患者侧卧位，取髋关节后外侧切口［2］，中点位于大转子上方，远端向股骨干延伸，近端止于髂后上棘外下5 cm处，长约10～12 cm。暴露出股骨颈后，内旋下肢，显露骨折端并取出股骨头，清除圆韧带，清洗髋臼，纱布填塞。按常规人工股骨头置换在小转子上方1 cm处用摆锯修平股骨颈残端，扩大、清洗髓腔。根据病人的预期寿命选择生物型或骨水泥型双极人工股骨头假体。按照生物型或骨水泥型双极人工股骨头假体安装方法安装适宜型号的双极人工股骨柄假体，测量股骨头大小，安装适宜型号的双极人工股骨头。牵引复位，试行各方向活动，确认关节稳定后，放置引流管，逐层缝合关闭切口。手术时间45～75 min，平均55 min；出血量100～250 mL，平均150 mL；输血0～400 mL，平均200 mL。假体类型：66 例均采用双极人工股骨头假体，其中45 例为骨水泥型，21 例为生物型假体。 1.4 术后处理 术后将患肢置于外展中立位，膝下垫软枕，行皮牵引或“丁”字鞋固定，并行患肢按摩以预防深静脉血栓形成。常规预防性使用抗生素7～10 d，并与内科医生一起制定对合并症的治疗方案，24～48 h后拔除引流。术后第1天起患肢进行静态股四头肌锻炼，第3天开始患肢主动功能锻炼，术后2周切口拆线。骨水泥型的术后1周左右可扶拐下地行走，生物型的在术后4～6周扶拐下地行走，3个月内不盘腿。定期复查，并跟踪随访。2 结 果 本组66 例，有58 例获9～62个月随访，并取得完整资料，患者随访时的评估内容包括远期并发症及术后髋关节功能情况。随访期间2 例髋臼磨损，1 例假体松动下沉，1 例股骨上段骨折(行记忆合金环抱器内固定，功能恢复满意)，1 例双极股骨头内衬脱位(行翻修手术，功能恢复满意)，无假体断裂及髋关节中心性脱位的发生。功能评定按Harris髋关节功能评分标准［3］，优90～100分，良80～89分，可70～79分，差70分以下。评定结果：优21 例(36.2％)，良30 例(51.7％)，可6 例(10.4％)，差1 例(1.7％)。3 讨 论 3.1 手术适应证 随着寿命的延长和老龄化社会的到来，股骨颈骨折中高龄患者的比重愈来愈大。采用内固定治疗老年人有明显移位的股骨颈骨折，其骨折不愈合和股骨头缺血坏死的发生率较高［4，5］，有的文献报道发生率达到20％～40％［6］。常导致严重的髋关节功能障碍，甚至髋关节功能丧失。由于卧床时间长，更易发生坠积性肺炎、褥疮等并发症，甚至发展为多器官功能衰竭，危及生命。全髋关节置换和人工股骨头置换两者都是治疗老年人股骨颈骨折的有效方法，尤其对高龄和活动量不大者，不必要强求全髋关节置换［7］。采用人工股骨头置换术治疗，手术时间短，安全可靠，术后卧床时间短，减少了并发症的发生，明显提高了患者的生活质量。本组66 例老年患者全部采用人工股骨头置换术治疗，得到随访的58 例患者的优良率达到87.9％，疗效满意。 3.2 手术时机 高龄人群合并内科疾病的患者多，多器官系统功能减退，生理功能老化，储备能力和代偿功能低下，对手术的耐受能力减退。在争取尽早手术的同时，手术前的准备及手术耐受性的评估尤为重要。对并发症的控制参考李佛保等［8］标准选择手术，a)心功能：心肌梗塞病情稳定超过3个月；心功能衰竭病情稳定超过6个月；无严重心律失常，心律失常小于6次/min；可步行上3楼。b)肺功能：屏气时间大于30 s；吹蜡烛距离大于50 cm；无咳痰、哮喘、气促；动脉血气PO2＞60 mmHg，PCO2＜60 mmHg，FVT1＜70％。c)高血压：血压小于160/90 mmHg，脑缺血、脑梗塞病情稳定超过6个月。d)肾功能：尿量大于1 mL，BUN＜80 mmol/L，Cr在正常范围。e)肝功能：转氨酶不超过正常值的1倍。f)糖尿病：空腹血糖小于8.0 mmol/L。本组66 例病例均在心内科、呼吸内科、内分泌等相关科室的协助下，采取相应的治疗和预防措施，全部安全度过围手术期。 3.3 假体选择 与单极人工股骨头相比，双极人工股骨头具有双动特性，关节活动由内外关节共同承担，更能减少骨性髋臼的磨损，大大延长了股骨头假体的使用寿命。若是患者年龄较大、活动量小、生存期相对较短，最佳使用期常可满足患者的需要。对全身状况较差、有较严重合并症、估计难以耐受较大手术者，应积极考虑行双极人工股骨头置换［9］。对术中是否采用骨水泥固定除参考骨密度测量和X线片外，还要依据患髋局部骨质疏松程度来决定。我们倾向于采用骨水泥型的双极股骨头假体，一方面因为超高龄患者多伴有较严重的骨质疏松，另一方面骨水泥型假体术后能早期下床活动。笔者认为年龄较大、骨质疏松严重、髓腔宽大的患者，采用骨水泥固定假体有很大的必要性，而对于年轻或骨质条件好的患者，以采用非骨水泥生物学固定为宜［10］。本组66 例均采用双极人工股骨头假体，其中45 例为骨水泥型，21 例为生物型。对于生物型与骨水泥型假体的比较分析没有进行。 3.4 并发症防治 随着人工关节手术的广泛开展和术后随访时间的延长，术后并发症也日渐增多。许多并发症在术前就应该预见到，并采取有效措施尽可能减少或避免并发症的发生。早期并发症主要包括感染、脱位、人工股骨头穿出、股骨骨折或劈裂等；晚期并发症主要为假体的移位和下沉、异位骨化和假体松动，预防的关键是术中选择合适型号的假体，仔细正规操作，术后正确指导患者康复和治疗骨质疏松［8］。我们强调患者术后做到不跷二郎腿，不坐矮凳子，不做剧烈活动。本组58 例随访病人在随访期间出现2 例髋臼磨损，1 例假体松动下沉，1 例股骨上段骨折(行记忆合金环抱器内固定，功能恢复满意)，1 例双极股骨头内衬脱位(行翻修手术，功能恢复满意)，无假体断裂及髋关节中心性脱位的发生。对于出现的并发症我们采取了积极的治疗措施，取得良好的效果。 综上所述，双极人工股骨头置换术具有手术简单、时间短、创伤小、费用低等优点，能减少对髋臼的磨损，早期功能锻炼，促进老年人身体机能恢复，比较适合经济欠发达的边远农村患者以及预计生存期较短的高龄患者。因此，双极人工股骨头置换术是现阶段治疗高龄股骨颈骨折最适当的选择。【参考文献】 ［1］危杰，谢明.股骨颈骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004：891908. ［2］苗华，周建生.骨科手术入路解剖学［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2003：364368. ［3］吕厚山.人工关节外科学［M］.北京：科学出版社，1998：150. ［4］李佛保.股骨颈骨折治疗的困难与对策［J］.中华创伤杂志，2000，16(2)：136137. ［5］郑裕庆，戴鮨戎，候魁，等.股骨颈骨折后股骨头坏死［J］.骨与关节损伤杂志，1992，7(1)：1417. ［6］刘付明，周良安，姜志强.老年人股骨颈骨折髋关节置换疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(10)：735738. ［7］杨维权，刘大雄，孙荣华.三种假体置换治疗老年股骨颈骨折疗效观测［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(3)：163. ［8］李佛保，盛璞义，韩士英，等.人工股骨头置换与全髋置换术治疗股骨颈骨折［J］.中华骨科杂志，1999，19(3)：152154. ［9］徐显春，杨天府，方跃，等.双极人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折的疗效分析［J］.华西医学，2007，22(3)：590591. ［10］邵敏.人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(10)：776.
