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《骨外科学》

三踝骨折内固定治疗的体会

发表时间:2010-03-01  浏览次数:628次

三踝骨折内固定治疗的体会作者:申安秀    作者单位:山西省长治市潞安集团总医院骨科,山西 长治 046204 【摘要】    目的 探讨三踝骨折手术内固定的顺序。方法 回顾性研究我院1997~2006年手术治疗三踝骨折的疗效。结果 53 例得到随访,优良率92.4%。结论 三踝骨折内外侧两个切口即可很好显露,内固定顺序为内踝、后踝、外踝,最后固定下胫腓联合,具有切实可靠的疗效,同时易操作、易暴露、易掌握。 【关键词】  踝关节 骨折 内固定  三踝骨折是临床常见的关节内骨折,是踝关节骨折中较重的一种,手术内固定治疗目前已成为大多数人的共识,恢复踝穴的稳定性是学者们的一致观点[1]。合理的内固定顺序,对简化手术起着重要作用。笔者分析我科1997~2006年手术治疗三踝骨折并下胫腓分离53 例,探讨手术治疗中三踝骨折的复位顺序,以及下胫腓分离的合理固定。1  临床资料  1.1  一般资料  本组53 例中,男37 例,女16 例;年龄21~59 岁,平均38.7 岁。按DanisWeber分类法,A型9 例,B型29 例,C型15 例,本组病例均摄片检查后确诊,均在伤后5 d消肿后手术。  1.2  术前准备  入院后踝套给予临时保护,预防旋转,并抬高患肢便于消肿,术前用1.5/1 000的新洁尔灭泡足两次,30 min/次。2  手术方法  单侧腰麻或硬膜外麻醉,上气囊止血带,手术切开复位按照内踝、后踝、外踝及下胫腓联合的顺序固定三踝骨折。自内踝尖上6 cm沿胫骨内后缘下行到内踝尖弯向前,止于内踝前下,预防损伤大隐静脉,沿内踝骨折线向后剥离直达后踝骨折线;向前剥离显露踝穴内上角及胫骨下端前内侧面,先将内踝解剖复位,布钳临时固定,用1枚3.5 mm松质骨螺钉固定;后踝骨折复位,用复位钳临时固定,平行于关节面,自前向后拧入1~2枚直径3.5 mm的松质骨螺钉固定,再作外踝外侧直切口,止于外踝前下缘,以显露下胫腓前联合、外踝及腓骨下段。用预弯后的1/3管状钢板固定,如骨折线方向在额状位,可先从矢状线垂直于骨折线置1枚皮质骨螺丝钉;下胫腓分离采用平行于胫骨下端关节面,在水平面向前倾斜30°,以1枚直径3.5 mm松质骨螺丝钉贯穿两层腓骨及1层胫骨骨皮质固定,踝关节背伸95°位,加压固定。3  结    果  本组病例术后随访6个月~1.5年,平均1年,根据Baird等[2]疗效评定标准,优42 例,良7 例,可4 例,差0 例,优良率92.4%。其中发生浅层感染2 例,经换药二期愈合,未影响骨折愈合;下胫腓联合固定无螺钉松动,有断钉3 例,断钉没有影响踝关节功能。4  讨    论  三踝骨折究竟采用什么样的手术入路和固定顺序,才能最大程度地恢复踝关节的正常解剖位置关系,恢复踝关节的功能,这一问题历来是众说纷纭;对于难以暴露的后踝骨折,更是百家争鸣;同时对下胫腓分离的处理也存在有较大的分岐。这些问题直接影响着手术的质量和治疗效果。  踝关节骨折手术复位固定顺序,对于简化手术起着重要作用,笔者认为,三踝骨折复位固定的顺序应为内踝、后踝、外踝,最后固定下胫腓联合分离。  4.1  内踝复位固定  在三踝骨折中应首先固定内踝,内踝是胫骨下端的一部分,是骨性一体结构,属于稳定结构,不是关节及韧带结构,不存在微动,它也不依外踝、后踝或下胫腓联合为标尺或依托来对位,所以首先给予解剖复位,骨性坚强固定。同时,内踝解剖复位、坚强固定也为后踝及下胫腓联合进一步固定提供标尺和依托。在复位固定内踝时,主要预防内踝骨折的并发症,即骨折不愈合,其不愈合率为3.9%~15%[3]。内踝骨折不愈合的原因有骨折断端间软组织的嵌入、复位不良、骨折断端分离。笔者在临床中体会,内踝骨折、骨折断端骨膜多向断端内翻,它也是引起内踝骨折不愈合的主要原因,且同时影响内踝的解剖复位,术中应将断端两边翻转的骨膜少量切开或剥离开,以便看清骨折线,使骨折断端解剖复位,坚强固定,便于骨折愈合。  4.2  后踝骨折的复位固定  对于三踝骨折中难以显露的后踝,各家众说纷纭,有比较明确的手术适应证,但缺乏一个较公认的合理的手术入路。笔者体会后踝骨折复位与内踝骨折同一切口入路,比较安全可靠且方便,将切口向上延长,能直视后踝骨折块。张铁良[4]认为后踝总是通过下胫腓后韧带和关节囊与腓骨下段相连,所以后踝骨折块四周,只有内侧与上侧是光滑的骨皮质面,外侧与下胫腓后韧带相连,下侧与关节囊相连,都是粗糙面,不易把下胫腓后韧带及关节囊从骨块上全部剔除。底面又是关节软骨面,不易观察骨折线,不易复位固定,只有靠骨折块的内侧和上侧骨折线的对合来判断关节面复位情况。后踝骨折块又类似三角形,大多常位于后踝的外侧,一般较薄,不可以多次固定,最好一次固定成功。骨折复位后,用复位钳临时固定,与内踝同一切口自前侧用1~2枚3.5 mm松质骨螺钉固定。总之,经内踝后内侧切口治疗后踝骨折,手术方便,并发症少,恢复快。  4.3  外踝骨折  这是治疗踝关节骨折近年来人们最关注的焦点,包括腓骨断端的长度,恢复外踝10°~15°的外翻角,预防骨折远端的外旋,以及AO观点[5]认为踝穴的稳定性依赖于腓骨在胫骨腓切迹中的精确位置,最终目的是外踝骨折断端达到解剖复位,稳固固定,完成以上要求。  4.4  下胫腓联合的固定  三踝骨折多合并下胫腓联合分离,外踝外移,踝穴增宽,造成距骨在踝穴内向外侧半脱位。踝关节是高度匹配的鞍状负重关节,Ramsey等[6]实验发现,距骨外移1 mm,胫距关节接触面积平均减少42%,严重改变了关节软骨面负重应力分布。这种关节软骨负重应力的改变和关节的不稳定,是日后导致创伤性关节炎的病理基础。笔者认为,当骨折复位后,虽然下胫腓联合得到复位,但胫腓关节是一个微动关节,正常情况下,有0.13~0.18 mm的活动范围,如不固定,则在术后功能锻炼中会影响韧带的修复,导致踝穴增宽和踝关节的不稳,况且,踝关节骨折后出现下胫腓骨性连接的患者,没有明显不适症状和功能障碍,无需特殊处理[7]。胫骨下段是松质骨,笔者认为,下胫腓联合应用松质骨螺钉固定,术中我们应用1枚3.5 mm的松质骨钉对所有病例均给予下胫腓联合三层皮质固定,术后摄片及随访,骨折及功能均恢复良好。另外螺钉在患者下地负重活动后,由于下胫腓联合的微动作用出现3 例断钉,也未影响踝关节远期的功能。  总之,由于内踝、后踝、外踝属于骨性稳定结构,应按顺序给予固定,下胫腓联合处属于微动结构,应后复位固定。【参考文献】    [1]Canale ST.坎贝尔骨科手术学[J].卢世璧译.第9版.第3卷.济南:山东科学技术出版社,2001:19961997.  [2]Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligarment treatment with out repair to deltoid ligarnent[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69(9):1346.  [3]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:1114.  [4]张铁良.踝关节骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(1):61.  [5]荣国威,翟桂华.骨科内固定学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1995:415.  [6]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58(3):356357.  [7]王满宜.足与踝骨折的几个问题[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(5):402.

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