人工股骨头置换术治疗老年头下型股骨颈骨折

人工股骨头置换术治疗老年头下型股骨颈骨折作者：耿桂平，鲍自立，朱金华    作者单位：江苏省靖江市中医院骨科，江苏 靖江 214500    【关键词】  股骨头 置换术 老年 骨颈骨折　　老年人因骨质疏松、动作迟钝等因素，易发生股骨颈骨折。老年人本身的合并症较多，为避免合并症反复发作，降低并发症的发生率，提高患者的生活质量，我院自1999年3月至2006年6月应用人工双动半髋置换术治疗老年头下型股骨颈骨折38 例，全部获得随访，疗效满意，现报告如下。1  临床资料　　1.1  一般资料  本组38 例，男11 例，女27 例；年龄65～88 岁，平均77.6 岁。左24髋，右14髋。伤后1周内手术29 例，1周后手术9 例，其中最长者4周。20 例有不同程度的骨质疏松。其中27 例有并存症，两种以上的并存症12 例，个别有4种并存症。并存症中高血压病11 例，心肌供血不足4 例，糖尿病5 例，慢性支气管炎5 例，帕金森氏综合症2 例，褥疮2 例，慢性胃炎4 例，痛风1 例，大隐静脉曲张5 例。骨折分型均为头下型(GardenⅢ、Ⅳ型)。　　1.2  手术方法  选用硬膜外麻醉，侧卧位，消毒铺巾后采用改良Gibson切口进入。将外旋肌群、臀小肌及部分臀中肌肌腱切断，显露髋关节后上方结构。“T”形切开关节囊，屈曲内旋患髋，取下骨折的股骨头，在模板配合下，于小粗隆上1.5 cm截骨，开口器开口，髓腔锉依次扩大髓腔。若髓腔较大伴有骨质疏松则用骨水泥固定假体柄；若无明显骨质疏松且髓腔较匹配者，直接安装假体柄及合适的双动型假体头。将人工半髋复位后，反复冲洗创口，置引流管1根，逐层缝合切口。2  结    果　　38 例术后3周下地行走，无一例死亡。38 例均获得随访，平均随访14个月(4个月～3.5年)。功能评定按Harris评分标准［1］，优90～100分，良80～89分，可70～79分，差70分以下；本组优29 例，良5 例，可3 例，差1 例。3  讨    论　　3.1  老年股骨颈骨折的特点  老年人或多或少伴有心脑血管疾病、糖尿病等内科疾病，当其进入老年期后，骨量下降及骨强度减弱，常合并有骨质疏松。老年人股骨颈头下部位缺乏皮质骨支撑，此部位在全身骨结构中应力最集中、变化最大［2］，故骨折类型多为头下型。由于老年人反应迟钝，活动较差，外出机会少，肌力减退明显，故骨折所受的暴力相对较小，以跌倒为主，大部分为单侧骨折［3］。当头下型骨折发生后，股骨头部缺乏血液供应易发生股骨头坏死及骨不连。骨折后若不及早恢复功能，则易引起坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染等严重并发症。　　3.2  老年人股骨颈骨折治疗的目的  股骨颈骨折后老年患者不能下地行走、负重，失去正常的生活自理能力，长期卧床引起的并发症是造成老年股骨颈骨折病人病死率增加的主要原因。因而减少并发症、降低死亡率、提高康复水平及尽早恢复生活质量为治疗的主要目的。目前，治疗老年股骨颈骨折主要方法有多钉内固定术、半髋置换术及全髋置换术。多钉内固定需要骨折端的尽量解剖复位，骨折愈合需要较长时间，仍需长期卧床，特别是头下型股骨颈骨折，股骨头坏死率较高。张永飞等［4］认为，GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折后股骨头坏死率达46.7％，一旦发生股骨头坏死还需再次手术。全髋置换术手术创伤大、费用高，在基层医院难以普及。　　3.3  人工双动半髋置换术的优点  在老年患者中，特别是70 岁以上的患者，身体条件较差，运动量明显减少，几乎没有重体力劳动，对髋部的承重要求大为减低，只要能达到行走、恢复生活自理能力大多能达到满意的疗效。人工双动半髋置换能满足以上要求，它具有手术时间短、创伤小、出血量少、特别是手术风险小等优点。双动半髋在小范围运动时以内小股骨头与聚乙烯之间的运动，即内小关节的运动为主；在大范围运动时是外股骨头与髋臼之间的运动，即外关节的运动。这样明显减少了髋臼的磨损，因而能满足老年人运动特点的要求。半髋置换术后无股骨头坏死之虞，也无骨折处所需的较长愈合期，明显缩短了患髋恢复功能所需要的时间。杨维权等［5］观察双极人工股骨头置换治疗70 岁以上的股骨颈骨折病例，优良率达96.77％。本组随访中未发现有股骨头中心性脱位的患者，优良率达89.47％。　　3.4  影响人工双动半髋置换疗效的因素  a)重视老年患者围手术期的处理。老年股骨颈骨折患者手术耐受性差，术中术后易并发心脏骤停、血栓、脂肪栓塞、多脏器衰竭等严重并发症，因而需多科室合作，全面、系统地检查，及早发现治疗并存症。一旦病情稳定要尽早手术，以缩短术前准备时间。麻醉要选择对呼吸、循环系统影响小，作用时间短，可控制的麻醉方法。b)手术操作是成功的关键，也是减少并发症的重要手段。手术中要注意髋关节周围软组织的张力和动力对髋关节的稳定性起重要作用［6］，术中关节囊及各组切断肌群均应修复。c)人工双动半髋的选择。有领的假体柄虽能增加与股骨矩的接触面积，但也产生了悬吊样固定，以领为支点产生杠杆作用从而导致应力的增加，易产生应力遮挡，使股骨上段骨质更加疏松，导致假体松动；无领型半髋能使假体近端紧密嵌入股骨髓腔内壁，有利于应力传导，故对于骨质疏松患者尽量选用无领型人工半髋。d)假体的固定方式有骨水泥固定和生物学固定两种。本组病例中身体条件较好的、无明显骨质疏松和髓腔宽大者，采用非骨水泥生物型假体固定，其初始依靠假体髓腔内壁的紧密嵌插，后期依靠假体的珍珠面或羟基磷灰石涂层与长入的新生骨形成的生物固定，可以减少对股骨矩的压应力，并得到较为长久的稳定性。对老年骨质疏松、髓腔宽大且身体欠佳者，我们采用了骨水泥固定型假体，髓腔内放置髓腔栓，骨水泥在低黏度时用骨水泥枪加压注射到髓腔，这样充填均匀合理，从而达到固定牢靠的目的，避免因骨水泥使用不当所导致的假体松动。这样可以使患者术后早期离床活动，对功能恢复及预防并发症的发生有着积极的作用，但要警惕骨水泥不良反应的发生。e)假体头、颈的大小。假体头选择要恰当，过小易致髋臼的中心磨损，过大易脱位及导致髋臼缘磨损。假体颈应根据健侧股骨颈来选定，若过长则易使髋周软组织保持在张力状态下，加重了髋臼的磨损，限制关节的活动度，甚至早期出现患髋活动疼痛。f)围手术期康复训练对其功能的恢复尤为重要。老年患者因为骨折卧床、疼痛，下肢肌力的丢失相当迅速，术后尽早指导患者功能锻炼，术后第2天即鼓励患者行踝关节主动活动及股四头肌收缩活动，第3天进行髋、膝关节的主被动活动，术后第7天鼓励骨水泥型假体患者拄拐行走锻炼，生物型假体患者3周以后拄拐下地，以减少术后髋部僵硬和肌无力。围手术期间还应注意纠正老年患者的贫血，控制血糖，加强营养支持，合理应用抗生素。　　本组38 例患者无围手术期死亡及原有并发症的明显加重，无严重褥疮、肺炎、尿路感染等并发症。随访4个月～3.5年，按Harris评分标准，优良率达89.47％。我们认为，人工双动半髋置换术手术安全性高、创伤小、术后并发症少、关节功能满意，能显著提高患者的生活质量，是治疗老年人头下型股骨颈骨折的理想方法。【参考文献】    ［1］刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.第1版.北京：清华大学出版社，2002：216217.　　［2］郑召民，卢旭华，董天华.成人股骨头坏死后塌陷的发展机理早期预测及预防进展［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(3)：281283.　　［3］敖新华.2110例老年人骨折流行病学分析［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(2)：142143.　　［4］张永飞，张义修.股骨颈骨折术后股骨头坏死的力学因素［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(4)：270272.　　［5］杨维权，刘大雄，孙荣华，等.三种假体置换治疗老年股骨颈骨折疗效观察［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(3)：163164.　　［6］Dorr LD，Wan Z.Causes of and treatment protocol for instability of total hip replacement［J］.Clin Orthop Relat Res，1998，(355)：144151.