防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折

防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折作者：沈杰枫 严松鹤 刘勇    作者单位：无锡市中医医院骨伤科，江苏 无锡 214001 【摘要】  目的 探讨防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗高龄股骨转子间骨折的手术效果。方法 使用PFNA治疗高龄股骨转子间骨折28 例，对其术后并发症及功能恢复进行随访分析。结果 25 例随访3～6个月，按Sanders髋部创伤后评分标准，优2 例，良14 例，差9 例。所有病例术后未出现严重内科并发症或股骨头切割。结论 PFNA是高龄股骨转子间骨折的一种理想内固定治疗方法，具有操作简单、手术损伤小、功能恢复快、并发症少等优点。 【关键词】  股骨转子间骨折 防旋型股骨近端髓内钉 内固定 高龄  股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型，平均发病年龄70 岁［1］，临床治疗方法较多。合理的手术治疗，早期活动，可以减少并发症，提高患者生存率。我院自2007年5月至2008年1月应用防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗高龄股骨转子间骨折28 例，效果满意，现报告如下。1  临床资料    1.1  一般资料  本组28 例，均为闭合性骨折。男13 例，女15 例；年龄65～90 岁，平均79.2 岁。左侧12 例，右侧16 例；致伤原因均为自行跌伤，其中平地滑跌受伤21 例，不同平面跌伤7 例。6 例合并腕部骨折，入院当天采用手法闭合复位小夹板外固定治疗，对位良好。骨折按照AO分型，A1型2 例，A2型21 例，A3型5 例；按Evans分型，Ⅰa型2 例，Ⅰb型9 例，Ⅰc型12 例，Ⅰd型2 例，Ⅱ型3 例。术前全面体检，合并基础疾病需药物治疗，包括：高血压病26 例，冠心病11 例，糖尿病9 例，脑梗塞1 例，慢性支气管炎2 例，电解质紊乱4 例。择期手术时间为伤后2～18 d，平均3.86 d。    1.2  手术方法  手术选用持续硬膜外麻醉，在C型臂X线机监视下完成。患者仰卧骨科牵引床，采用“屈髋屈膝”法整复骨折移位(先屈膝屈髋90°，向上牵引，然后伸髋、内旋、外展)后，患髋保持10°～15°内收，足部内旋使髌骨处于水平位。透视下，主要恢复颈干角和前倾角，对于大、小转子碎裂骨块不必追求解剖复位。髋上方手术切口，起自髂前上棘垂线与大转子水平线相交点后方1～2 cm，呈略前弧纵行切口，长5～7 cm。沿肌纤维方向分开臀中、小肌，触及股骨大转子顶点，进针点正位为大转子尖部，侧位位于大转子顶点后方。导针尽量内收并压低尾端，顺髓腔方向插入，确定导针位于髓腔内，沿导针方向以17 mm空心钻头粗隆部开口至套筒限深处，拔出导针，将安装在插入手柄上合适规格的PFNA主钉插入髓腔，透视下轻轻击入主钉。正位通过近端锁钉孔判断主钉击入深度，使螺旋刀片能经过股骨颈中下部靠近股骨矩上方。作髋外侧2～3 cm纵切口，以专用130°瞄准器，保持10°前倾角，经套筒钻入导针。正位导针处于股骨头、颈中下部靠近股骨矩上方，侧位位于其中央，长度达股骨头关节面下5～10 mm左右。测量所需螺旋刀片长度，将螺旋刀片逆时针解锁3～5圈。沿导针打开外侧皮质，插入螺旋刀片，击入至限深处，顺时针旋转插入器使螺旋刀片压缩骨折端并处于锁定防旋状态。以远端瞄准器引导安装远端静止型锁定螺钉。正、侧位透视，确认骨折对位及螺钉位置良好。冲洗止血缝合各切口。    1.3  术后处理  术后当天临时应用丹参、西米替丁，常规应用抗菌药物5 d，术后1周内服活血消肿方(当归20 g、赤芍15 g、三七10 g、桃仁10 g、川牛膝10 g、银花10 g、茯苓皮10 g，水煎服，每日1剂)。术后1 d开始应用下肢静脉泵、骨创伤治疗仪及CPM功能锻炼。卧床期间鼓励患者自主翻身、坐起、抬腿锻炼，伤前肢体功能良好的稳定性骨折患者1周内扶拐下地，体质较差患者第2周床边坐位肢体练习，3～4周开始部分负重。2  结    果    本组28 例患者均选用130°PFNA，26 例未安装尾帽。手术时间30～55 min，出血量100～300 mL。9 例患者术前血红蛋白小于90 g/L，术中输血200～400 mL。全部患者手术伤口一期愈合，2周拆线出院，患肢髋膝活动范围接近对侧。术后未出现死亡或基础疾病加重、肺部感染、心、脑梗塞、深静脉血栓等并发症。    术后25 例获得3～6个月随访，扶拐下地行走时间为术后5 d～3周。随访全部骨折均愈合，未出现刀片退出或股骨头切割，伤肢均恢复负重行走功能，2 例有髋部行走痛。按Sanders髋部创伤后评分标准［2］，优2 例，良14 例，差9 例(但肢体功能已接近伤前水平)。    典型病例为一女性，79 岁，左髋A2.2型(EvansⅠc型)、左腕B1型骨折，有高血压病史，入院后左腕部骨折手法复位夹板外固定，入院体检无明显手术禁忌，拟第3 d手术治疗。入院第2 d夜间出现右侧脑梗塞，经治疗稳定后，第18 d手术。术中骨折闭合复位后，侧位近段向前移位达1/2，插入主钉后，在打螺旋刀片导针时，将该部切口延长至5 cm，自前方以骨膜剥离器按压近端骨折复位后，完成良好对位及内固定，手术历时55 min。因使用抗凝药物，术中失血约300 mL，输红细胞400 mL。术后恢复良好。3  讨    论    减少高龄股骨转子间骨折患者的相关并发症、提高其生存率及生活质量一直是临床医生努力的目标［3］，合理的手术治疗，尽早打破“卧床－并发症”的恶性循环，对于高龄股骨转子间骨折患者的预后，起关键性的作用。除少数需控制基础疾病，本组病例多数4 d内安排手术。内固定方式，早期以DHS为代表的钉板内固定系统，临床应用取得满意效果，但手术创伤较大。基于高龄患者体质特点，手术耐受能力较差，近年临床首选微创的内固定手术方式，以PFN为代表的髓内固定系统得到越来越多临床医生的肯定［4］。但要在股骨颈适当位置平行插入6.5 mm及11 mm直径螺钉各1枚，尤其是瘦小体型患者，对术者要求较高。PFNA是在PFN基础上发展的新型理想稳定的内固定方式［5］，近端以1枚击入式螺旋刀片代替上述2枚螺钉，对股骨颈骨质破坏少，把持力相应提高；减少防旋螺钉，使手术操作更容易，需时更少。本组高龄患者一般不需取出内固定，未安装尾帽，对术后康复未见不良影响，进一步缩短了手术时间。选用具有活血消肿中药内服，对于高龄患者具有预防血栓形成及消肿退热作用。    术后针对性的指导和积极的康复训练值得重视，鼓励尽量主动练习，对体弱患者，被动练习不可缺。文献报道螺旋刀片切割股骨头［6］，对不稳定性骨折，我们采取早活动、晚负重的方法，既可以预防和减少高龄患者卧床的并发症，又可防止在骨折愈合之前内固定对股骨头可能的切割。    虽然大、小转子碎裂骨块不必追求解剖复位，但分离的骨端也不能借助螺旋刀片来加压复位，所以术前应尽量复位骨折端。    对于高龄患者，单纯依据功能评分来评价手术优劣是不尽合理的。传统评分标准侧重肢体的功能，而高龄患者骨折手术治疗的价值，在于让患者尽早恢复到伤前相对稳定的生活状态，避免诸多不良的并发症。近年来，有部分伤前生活自理能力有限，甚至卧床患者，在本院接受此类手术，其目的是减少骨折疼痛，便于基础疾病的治疗和护理。术后肢体功能恢复到伤前状态，但显然未达到正常人水平，按照传统评分标准，得分较低。如本高龄病例组，由于高龄患者本身肢体活动不便，14 例评分为良，但如果以患者对侧肢体功能为参照，可以评价为优；9 例因伤前较多卧床，需扶拐行走，评分为差，但随访结果骨折愈合，未因骨折或手术出现相关并发症，恢复到伤前的生活水平，也达到手术预期疗效。【参考文献】［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2005：708.［2］Sanders R，Regazzoni P，Routt M L Jr.The treatment of subtrochanteric fractures of the femur using the dynamic condylar screw，Presented at American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting［C］.Atlanta：［s.n.］，1988.［3］施俊武，吴祝期，陈国华，等.膨胀钉与股骨近端髓内钉固定治疗高龄股骨转子间骨折的比较分析［J］.中国中医骨伤科杂志，2008，16(3)：69.［4］吴雪晖，王序全，谢肇，等.股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.第三军医大学学报，2007，29(7)：617619.［5］俞光荣，王树青，饶志涛，等.防旋型股骨近端髓内钉治疗不稳定转子间骨折33例［J］.中华创伤杂志，2007，23(2)：8386.［6］Lenich A，Mayr E，Ruter A，et al.First results with the trochanteric fixation nail(TFN)：a report on 120 cases［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2006，126(8)：706712.