地塞米松和吗啡关节内注射用于膝关节镜术后镇痛

地塞米松和吗啡关节内注射用于膝关节镜术后镇痛作者：卢尚亭，李爱荣    作者单位：单县中心医院麻醉科，山东 单县 274300 【摘要】  　　目的 观察和比较地塞米松和小剂量吗啡配伍关节内注射用于膝关节镜手术后的镇痛效果。方法 选择ASA Ⅰ～Ⅱ级择期腰麻下行单侧膝关节镜手术的病人90 例，随机分为三组，每组30 例。Ⅰ组手术后在关节内注射地塞米松5 mg＋盐酸吗啡1 mg；Ⅱ组手术后在关节内注射盐酸吗啡1 mg；Ⅲ组手术后在关节内注射生理盐水5 mL。给药后8、24、36、48 h在病人双足站立、膝关节伸展状态下进行视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS)，观察三组膝关节手术后的镇痛效果以及不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留及搔痒等症状的发生率。结果 给药后8、24、36、48 h，Ⅰ组VAS评分均显著低于Ⅱ组(P＜0.05或P＜0.01)和Ⅲ组(P＜0.01)；Ⅱ组给药后8、24 h VAS评分显著低于Ⅲ组(P＜0.05)，36、48 h VAS评分和Ⅲ组相比无显著性差异(P＞0.05)；Ⅱ组36、48 h VAS评分和8、24 h相比显著升高(P＜0.05)。三组患者术后均未发生呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留及搔痒等不良反应。结论 地塞米松和小剂量吗啡关节内注射或单纯小剂量吗啡关节内注射均可有效缓解膝关节镜手术后的疼痛，而前者效果更好，更持久。 【关键词】  地塞米松 吗啡 术后镇痛 关节镜　　膝关节镜术后患者可发生膝关节剧烈的疼痛，并可持续48 h以上，疼痛使患者恐惧，限制了患者的活动，并可引起心脑血管意外等并发症。因此，探索有效而不良反应少的镇痛方法是十分必要的。吗啡是镇痛作用强而持久的麻醉性镇痛药，常用于手术后的止痛，但无论是静脉注射还是硬膜外注射均可引起呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤搔痒等副作用。外周神经组织阿片类受体的存在，为术后镇痛提供了新的方式［1］，我们研究发现臂丛神经阻滞加用地塞米松和小剂量吗啡用于上肢术后镇痛，镇痛时间长，效果好，且无不良反应［2］。本研究对地塞米松和小剂量吗啡配伍关节内注射用于膝关节镜手术后镇痛的效果和不良反应进行了观察，现报道如下。1  资料与方法　　选择ASA Ⅰ～Ⅱ级择期腰麻下行单侧膝关节镜手术的病人90 例，男51 例，女39 例；年龄24～63 岁，体重49～84 kg，手术种类包括膝关节探查清理术39 例，半月板成形术33 例，交叉韧带修复术18 例，手术时间40～85 min。所有患者在手术前24 h内无服用阿片类镇痛药物史。将病人随机分为基本资料相仿的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组，每组30 例。经L2～3间隙行腰麻穿刺，布比卡因用量均为15 mg。Ⅰ组手术后在关节内注射地塞米松5 mg＋吗啡1 mg；Ⅱ组手术后在关节内注射吗啡1 mg；Ⅰ、Ⅱ组所用药物均用生理盐水稀释到5 mL；Ⅲ组手术后在关节内注射5 mL生理盐水。术中所有病人均不用其他镇痛镇静药物。给药后8、24、36、48 h在病人双足站立、膝关节伸展状态下行视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS)，分值为0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈。术后48 h随访不良反应呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留及搔痒症状的发生情况。计量资料以(±s)表示，采用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异有显著性。2  结    果　　三组患者在年龄、体重、手术种类和手术时间等方面相比无统计学差异。所有病例术中麻醉效果满意。在关节内注药后8、24、36、48 h分别对病人进行VAS评分，评分结果见表1。Ⅰ组各时间点VAS评分显著低于Ⅱ组(P＜0.05或P＜0.01)和Ⅲ组(P＜0.01)；Ⅱ组给药后8 h和24 hVAS评分显著低于Ⅲ组(P＜0.05)，36 h和48 hVAS评分与Ⅲ组相比无显著差异(P＞0.05)；Ⅱ组36、48 h VAS评分和8、24 h VAS评分相比显著升高(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅲ组内各时间点VAS评分相比无显著差异(P＞0.05)。术后48 h内所有病人均未出现静脉或硬膜外应用吗啡可能发生的不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤搔痒等。表1  视觉模拟评分(VAS)结果3  讨    论　　目前术后镇痛的给药方式很多，可采用静脉、皮下、硬膜外自控镇痛等方式，并可达到满意的镇痛效果，但这些给药方式均可出现呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤搔痒等不良反应，且发生率相当高。人们在努力消除这些不良反应的同时，一直不断探索新的给药方式来试图避免由于控制疼痛给患者带来的新的痛苦。近来研究发现阿片类受体不仅存在于中枢神经系统，在外围神经组织中亦存在阿片类受体，且能被激活产生局部的镇痛作用，为特殊部位的手术局部使用小剂量的阿片类药物进行术后镇痛提供了理论基础，为控制疼痛提供了新的途径［1，3］，臂丛阻滞时加用小剂量芬太尼或吗啡用于上肢术后止痛的成功［4，5］，亦证明了这种给药途径的可行性。袁红斌等［6］单纯使用小剂量吗啡关节内注射用于膝关节镜手术后的镇痛并对其机制进行了探究，结果证明其镇痛时间至少可持续24 h且无不良反应，并指出其机制可能与膝关节慢性炎性组织阿片受体数量增多有关，其镇痛时间、镇痛强度和本研究Ⅱ组结果相似，但患者站立时仍有膝关节疼痛感，36、48 h随访时患者疼痛比以前有所加重，这可能是吗啡在关节内被吸收代谢的缘故，因此，还不能完全满足临床镇痛的需要。　　近几年来研究发现地塞米松能显著延长硬膜外、臂丛阻滞时布比卡因和/或吗啡的镇痛时间，增强其镇痛作用［2，7，8］。本研究Ⅰ组使用地塞米松5 mg＋吗啡1 mg关节内注射用于关节镜手术后的疼痛，给药后48 h内VAS评分均较Ⅱ组小，且无不良反应发生，站立时基本没有膝关节的疼痛感，取得了理想的镇痛效果。这证明地塞米松亦可延长吗啡在关节腔内的镇痛时间，增强其镇痛作用。地塞米松和吗啡配伍所显现的长效术后镇痛作用，其机理可能与地塞米松显著增大药物溶液的黏度，延缓了吗啡的释放吸收有关［7］，也有人认为地塞米松分子量大，可作为载体使吗啡代谢减慢［8］。以上都可使吗啡存在于膝关节腔内的时间明显延长，其镇痛强度的明显增强，可能是地塞米松的抗炎镇痛作用和吗啡的镇痛作用起协同增强作用的结果［2］。至于吗啡在膝关节腔内的镇痛作用是由于膝关节腔内神经末梢中存在着阿片受体，并且由于慢性炎症的改变使其数量增多［6］。　　由于关节腔内注射吗啡的剂量很小，相应的血浓度很低，因此未发生呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤搔痒等不良反应。另外关节内注射吗啡，避免了静脉应用吗啡镇痛剂量较大，硬膜外和蛛网膜下腔使用吗啡安全性低、操作困难等缺点。　　总之，本研究结果表明地塞米松和小剂量吗啡配伍关节内注射用于膝关节镜术后镇痛，镇痛作用强，镇痛时间长，无明显的不良反应，达到了临床满意的镇痛效果，是一种有效的术后镇痛方法，值得临床推广应用。【参考文献】    ［1］Stein C，Comisel K，Haimeri E，et al.Analgesic effects of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery［J］.N Engl J Med，1991，325(16)：11231126.　　［2］卢尚亭，李爱荣.臂丛神经阻滞加用地塞米松和小剂量吗啡用于术后镇痛效果观察［J］.实用骨科杂志，2003，9(1)：90.　　［3］Kalso E，Tramer M，Carroll D，et al.Pain relief from intraarticular morphine after knee surgery：a qualitative systematic review［J］.Pain，1997，71(2)：127134.　　［4］杨宏华，王彦邦，李相宝，等.臂丛神经阻滞加芬太尼上肢术后镇痛［J］.中国疼痛医学杂志，2000，6(2)：103.　　［5］任保入，杜振海，夏红梅.臂丛神经阻滞加用吗啡用于术后止痛的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，1998，14(5)：312.　　［6］袁红斌，王成才，傅强，等.小剂量吗啡关节内注射用于关节镜术后镇痛的临床观察及机制探究［J］.临床麻醉学杂志，2003，19(11)：167169.　　［7］汪小海，葛卫红，程俊，等.吗啡、布比卡因及地塞米松配伍用于硬膜外术后镇痛的研究［J］.临床麻醉学杂志，2002，18(3)：139140.　　［8］张元信，程国良，高忠玉，等.地塞米松延长布比卡因臂丛麻醉与术后镇痛时效的临床研究［J］.中华创伤杂志，1998，14(5)：328.