伤害控制策略在严重多发伤并多发骨折治疗中的应用
发表时间：2010-02-10 浏览次数：579次
伤害控制策略在严重多发伤并多发骨折治疗中的应用作者：史源欣 作者单位：江苏省常熟市第二人民医院骨科，江苏 常熟 215500 【摘要】 目的 总结严重多发伤合并多发性骨折病人的救治和应用伤害控制策略的治疗效果。方法 回顾性分析2003年1月至2007年1月创伤严重度评分(injury severity score，ISS)大于25分的23 例严重多发伤合并多发性骨折的病人应用伤害控制策略进行救治，并观察围手术期并发症、死亡率及骨折愈合情况，尤其是肢体和关节功能恢复情况。结果 除1 例右下肢严重毁损伤急诊清创骨牵引保肢术后3个月因骨缺损感染骨髓炎而作大腿截肢外，全部病例骨折愈合，未出现严重并发症，无围手术期死亡病例，肢体功能恢复满意。结论 对严重多发伤合并多发性骨折的病人应用伤害控制策略治疗，效果满意。 【关键词】 伤害控制 多发伤 多发性骨折 治疗 The Application of Injury Control in Curing the Patients with Multiple Injury Complicated Multiple Fracture SHI Yuanxin (Department of Orthopaedics，The Second People′s Hospital of Changshu，Changshu 215500，China) Abstract：Objective To investigate the effect of injury control methods in curing the patients with multiple injury complicating multiple fracture.Methods This was a retrospective study，23 cases with multiple injury complicating multiple fracture were cured by injury control methods from January 2003 to January 2007，whose injury severity score(ISS) larger than 25.The complication，mortality and union of fracture，especially the functional rehabilitation of limbs and joints were followed up.Results The fractures of all cases were union，except for a case whose right lower limb with severe injury were amputated because of osteomyelitis 3 months after emergency debridement and skeletal traction.No complication and death of all cases.The functional rehabilitation of limbs and joints were fine.Conclusion The curative effect of injury control methods in curing the patients with multiple injury complicating multiple fracture is very good. Key words：injury control；multiple injury；multiple fracture；curing 伤害控制原则在创伤骨科的应用越来越多地引起了人们的重视。回顾性分析我院2003年1月至2007年1月应用伤害控制策略治疗合并多发性骨折的严重多发伤病人23 例，疗效满意，报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 多发伤病人采用创伤严重度评分(injury severity score，ISS)评分法［1］，ISS大于25分，共23 例。男16 例，女7 例；年龄15～56 岁，平均32.7 岁。致伤原因：车祸伤14 例，压砸伤3 例，高处坠落伤6 例。其中开放性骨折8 例，合并重型颅脑外伤5 例，肝破裂2 例，膈疝2 例，脾破裂1 例，胸部外伤合并血、气胸2 例，骨盆骨折4 例，锁骨骨折3 例，多发性肋骨骨折6 例，脊柱骨折3 例(合并骨折脱位1 例)，肱骨骨折3 例(开放性1 例)，尺桡骨骨折3 例，股骨骨折15 例(开放性2 例)，胫(腓)骨骨折17 例(开放性5 例)，创伤性休克19 例，右侧腹股沟以下到踝部碾轧并皮肤脱套右下肢严重毁损伤1 例，全臂丛损伤1 例。 1.2 治疗方法 优先处理危及生命的重要脏器损伤及活动性出血，开放伤急诊清创、止血，内脏损伤急诊手术修补或肝脾切除。其中1 例骨盆骨折严重移位并髂血管损伤伴活动性出血给予介入治疗成功栓塞止血，另1 例右侧腹股沟以下到踝部碾轧并皮肤脱套右下肢严重毁损伤予以急诊髋关节离断术。骨折肢体可先行骨牵引、石膏托或外支架固定。其中骨牵引13 例、外支架固定1 例，石膏固定7 例，ICU重症监护5 例，并监测各项生理指标，待病情初步稳定后再进行骨折内固定等治疗。2 结 果 全部病例按伤害控制原则治疗，19 例创伤性休克全部得到纠正，骨折肢体均行初步固定或牵引后选择合适的手术时机予以开放或闭合复位并内固定或外支架固定治疗。受伤至正式手术骨折固定时间2～26 d，平均11.5 d，1 例35 岁男性患者右膝右小腿严重毁损伤急诊清创骨牵引保肢术后3个月因骨缺损感染骨髓炎而作大腿截肢。另1 例膈疝及四肢骨折合并T12椎体骨折脱位伴不全瘫的37 岁女性患者术后3年随访截瘫未完全恢复，其余未出现严重并发症，无围手术期死亡病例，经9～62个月，平均29.6个月的随访，全组病例各部位骨折均达到骨性愈合，肢体功能恢复满意。3 讨 论 多发性伤致伤外力大，伤情重，失血量多，各损伤器官的功能发生紊乱并相互影响，因而较单一部位的创伤复杂危重得多，伤员随时都有丧失生命的危险。早期处理，应采取简单有效的措施，迅速处理足以危及生命的伤情，从而为进一步救治创造条件。挽救生命、减少伤残仍是多发伤救治的基本观点，合并颅脑及胸腹等脏器损伤的多发性伤首先是救命，骨折和肢体复杂创面覆盖可延期处理。 Rotondo等［2］提出伤害控制外科学，其要点是：简化手术、ICU恢复和正式手术［3］。强调即使损伤器官没有得到最终的正规治疗，也必须在不可逆性阶段发生前终止手术，避免“二次打击”对病人的进一步伤害。 对于一般病人，骨折的早期全面治疗(early total care，ETC)可明显减少ARDS等严重并发症的发生，但多发伤病人，由于病情不稳定，不宜进行长时间的手术，要采取伤害控制性治疗，从而提出“伤害控制骨科学(damage control orthopedics，DCO)”的观点［4］。其策略如下：全面评价其外伤程度；危重患者仅予止血、临时固定、控制进一步污染，监测各项生理指标；限期在各项生理指标稳定时施行骨折内固定术，在这样一个亚急诊状态下既避免“二次打击”使病情加重，又争取到尽快恢复患者体能，从而减少后遗症和并发症的发生。 Pape等［5］根据ISS将合并骨折的多发伤病人分为一般多发伤病人、临界病人及病情不稳定病人。一般多发伤病人主张ETC；临界病人可以在严密监测下ETC，如术中病情恶化，应立即改为伤害控制治疗；对病情不稳定病人要进行伤害控制治疗，以抢救生命为第一原则。其认为，ISS大于20分，合并有胸部、腹部或骨盆损伤，失血性休克，初始收缩压小于90 mmHg；双肺挫伤，平均肺动脉压大于24 mmHg；置放髓内钉时肺动脉压升高大于6 mmHg等上述情况时应视为“多发伤临界病人”［5］。当ISS大于等于25分时，要采取伤害控制性治疗，早期手术要尽量简化，合并严重毁损性损伤或肢体离断者，必须果断截肢或残端处理以挽救生命［6］。选择合理的手术时机，对于合并骨盆骨折的严重多发伤病人，骨折的正式内固定手术时机选择在伤后1～2周较为合适［7］。 多发伤合并有单纯性股骨干骨折，无肺损伤的病人，如果病情稳定仍可接受ETC。血液动力学稳定，氧饱和度稳定，体温正常，无凝血障碍，尿量大于1 mL·kg－1·h－1，24 h内进行正式骨折固定手术是安全的。对临界病人，仍可接受ETC，但整个手术过程要极其小心。为减少手术创伤，应该使用非扩髓髓内钉固定股骨。术中医生应该高度警觉，如果手术过程中任何时间发生病情恶化，手术应该立即改为伤害控制［4］。对多发伤合并严重脑损伤，或病情不稳定的病人，应该应用伤害控制方法。此时，任何外科操作必须是救命性质的，且是简单、快速、易操作，从而减轻病人的第二次打击。 本组受伤至全面正式手术骨折固定时间平均11.5 d，未出现严重并发症，无围手术期死亡病例，经平均29.6个月的随访，全部病例骨折均达到骨愈合并恢复了满意的肢体功能，体现了伤害控制策略在合并严重多发伤及多发性骨折病人救治中的应用价值。【参考文献】 ［1］Baker SP，O′ Neill B，Haddon W Jr，et al.The injury severity score：a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care［J］.J Trauma，1974，14(3)：187196.［2］Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al.“Damag control”：an approuch for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma，1993，35(3)：375383.［3］朱立军，顾立强，裴国献.伤害控制骨科学一多发伤治疗最新观点［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(4)：439442.［4］Scalea TM，Boswell SA，Scott JD，et al.External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures：damage control orthopedics［J］.J Trauma，2000，48 (4)：613623.［5］Pape HC，Giannoudis P，Krettek C.The timing of fracture treatment in polytrauma patiemts：relevance of damage control orthopedic surgery［J］.Am J Surg，2002，183(6)：622629.［6］屈燕铭，彭昌贵，陈王景昆，等.复合伤中四肢骨折手术时机的选择［J］.实用骨科杂志，2008，14(3)：174176.［7］杨运发，徐中和，侯之启，等.伤害控制策略在合并骨盆骨折严重多发伤病人救治中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(5)：374376.
