股骨粗隆间骨折术式选择的临床分析
发表时间：2010-02-23 浏览次数：593次
股骨粗隆间骨折术式选择的临床分析作者：张勇威 作者单位：山西省阳泉市第一人民医院骨科，山西 阳泉 045000 【摘要】 目的 探讨选择不同手术方式治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 对178 例分别接受了空心钉、外固定架、动力髋螺钉、股骨近端解剖板、Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端髓内钉A和人工股骨头置换术式手术的股骨粗隆间患者进行回顾性分析。结果 平均随访24个月，根据Harris髋关节功能判定标准，优良率87.1％。结论 根据患者全身情况及股骨粗隆间骨折分型，选择适宜的手术方式，常能获得较满意的临床治疗效果。 【关键词】 股骨粗隆间骨折；内固定；关节置换 随着我国人口老龄化和交通事故的增加，股骨粗隆间骨折的发病率也随之上升。非手术治疗并发症多，病死率高。近年来由于工程技术和生物医学日新月异，手术治疗逐渐取代了非手术治疗。但手术方式多样，且各有各的适应证和优缺点。为探讨股骨粗隆间骨折较理想的手术效果，回顾分析了自2002年至2009年应用空心钉、外固定架、动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端解剖板、Gamma钉、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)、PFNA和人工股骨头置换八种术式手术治疗的患者178 例。现分析报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例178 例，男123 例，女55 例；年龄21～83 岁，平均55.2 岁。自行跌倒致伤91 例，交通事故致伤43 例，砸伤23 例，坠落伤21 例。根据患者全身情况(年龄和合并症)和Evans分型选择术式。详细资料见表1。表1 本组患者详细资料（略）注：合并症主要指患者合并有心肺肾及内分泌等内科系统疾患；合并症(％)是指有合并症病例数占所选术式病例数的百分比。 1.2 手术方法 空心钉：连续硬膜外或局麻加强化，患者仰卧于骨科牵引床上，患侧臀部垫高3～5 cm(或15°)，C型臂X线机指导下复位成功。1枚导针于大粗隆下3～4 cm，与股骨干夹角140°～150°，紧贴股骨颈下内皮质并通过股骨矩，另1枚导针在第1枚导针上2 cm，通过股骨颈压力骨小梁，第3枚导针紧贴股骨颈上缘平行打入，然后置换拧入3枚空心钉。钉尖距股骨头关节面下0.5～1 cm。 外固定架：复位以前同空心钉，于大粗隆下2.5 cm处，在股骨外侧中轴线上，平行于股骨矩方向，尽量靠近股骨颈皮质拧入2枚直径6.0 mm×200 mm螺纹钉，两钉相距约2.0 cm。于大粗隆下15～20 cm处股骨干平行拧入2枚直径6.0 mm×110 mm螺纹钉，两钉相隔约2.5 cm，安装外固定架固定。 DHS：全麻或连续硬膜外麻醉，仰卧于骨科牵引床上，股骨上端外侧入路，复位满意后，于大粗隆下2.5 cm处经股骨矩由135°导向器引导拧入合适长度的DHS螺钉，再连接钢板与股骨干固定。 解剖型钢板：同DHS，可直视下复位，选择合适的钢板，用C型臂X线机指导，颈干角大于130°，于股骨颈内拧入上端3枚松质骨螺钉和股骨干皮质骨螺钉。 Gamma钉：全麻或连续硬膜外麻醉，健侧侧卧于骨科牵引床上，大转子顶上方2 cm至其外侧纵行小切口，自梨状窝外大粗隆顶端内侧打入导针后依次扩髓，插入合适的主钉，连接侧方瞄准器拧入股骨颈内拉力螺钉及股骨干锁定钉。 PFN：同Gamma钉，插入合适的主钉，于股骨颈内紧贴股骨矩拧入拉力螺钉，然后在股骨颈拧入防旋螺钉以及远端的2枚锁钉。 PFNA：同PFN，于股骨颈内中下半部分靠近(不要紧压)股骨矩打入1枚螺旋刀片至头下5 mm处锁定，然后打入1枚远端锁定螺钉。 人工股骨头置换：全麻或硬膜外麻醉，健侧卧位，患侧髋部外侧或后外侧切口，于小粗隆上1～1.5 cm处切断股骨颈，移去股骨头，扩髓成型后，注入骨水泥，植入适合的假体(骨水泥型双动股骨头)，保持15°前倾角。2 结果 所有患者随访12～28个月，平均24个月。术后髋关节功能评价采用Harris评分法，空心钉组：优7 例，良10 例，中1 例，差2 例；外固定架组：优5 例，良7 例，中1 例，差2 例；DHS组：优11 例，良15 例，中3 例，差2 例；解剖型钢板组：优5 例，良5 例，中2 例，差1 例；Gamma组：优23 例，良12 例，中3 例，差1 例；PFN组：优6 例，良4 例，中1 例，差0 例；PFNA组：优4 例，良2 例，中0 例，差0 例；人工股骨头置换组：优18 例，良21 例，中1 例，差3 例；总优良率87.1％。术后并发症统计主要包括髋内翻、内固定松动、股骨干骨折及股骨头坏死，详细资料见表2。表2 术后并发症统计详细资料（略）3 讨论 股骨粗隆间骨折为常见的创伤疾患，尤其多见于老年人。手术不仅是一种非常有效的治疗方法，更能够提高患者的生存质量。所有有合并症的患者经术前积极治疗获得稳定后行手术治疗［3］，术后抗炎、支持、对症处理，指导正确的主动和被动功能锻炼，防治并发症。各种手术术式的适应证及优缺点分析如下。 空心钉：微创；利用2～3枚螺钉的空间分布，特别是3枚钉的“品”字型三角空间布局，固定牢固，抗旋转力强；低位螺钉斜度大，通过了股骨外侧皮质、股骨矩和压力骨小梁3个坚固部位，钉子所受剪力小，压力大，骨折断端间能良好加压［1］。但骨质疏松患者把持力低，钉子易脱扣松动。适合老年患者身体条件差、稳定型、大粗隆外侧骨皮质较完整的病例，即EvansⅠ、Ⅱ型。 外固定架：微创；避免二次手术。但力臂较长，有弹性位移，偏心距与外固定架刚度呈负相关，固定强度相对较弱，且需随时调整，预防针道感染［2］。适合高龄患者各种类型的粗隆间骨折。 DHS：动力髋螺钉通过了3个坚固部位；剪力小；具有对抗张应力和折弯应力；但创伤较大，力臂较长，应力集中，偏心固定，可能引起钉板断裂，股骨头切割，髋内翻畸形［3，4］。适合体质较好稳定和相对稳定的粗隆间骨折，主要是EvansⅠ、Ⅱ型。 解剖型钢板：对合并有大粗隆骨折的患者可根据骨折部位调节固定位置，钢板近端呈三角形，松质骨螺钉呈多平面固定，角度也可调，方便操作［4］。但创伤较大，螺钉有松动可能，固定不够坚强。适合于干骺端与骨干移行处骨折，主要是EvansⅣ型。 Gamma钉：创伤小；力臂短，弯矩小，加压直接；轴向固定；抗旋转力强；术后并发症多见的是股骨干骨折，故术后较长时间(6个月内)应做保护性功能锻炼，避免完全负重［2］。适合EvansⅡ、Ⅲ型。 PFN：传承Gamma钉的优点，并改进了股骨颈内的双钉系统，一为承重髋部拉力螺钉，一为颈内防旋螺钉，大大加强了骨折的防旋、抗压和抗拉能力。主钉远端锁孔一为圆形，用于不稳定性骨折，属于静力性固定；一为椭圆型，可在骨折断端间加压而促进骨质愈合，属于动力性固定。远端锁孔与主钉远端距离加长，减少了钉骨交界处骨折的发生率。但颈内2枚螺钉间骨质易退化而并发股骨头坏死的可能［5］。适合EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。 PFNA：相比PFN更优化，操作更简化，创伤更小。股骨颈内仅1枚螺旋刀片，其横切面呈长方形，片芯直径逐渐加大，不仅防旋，而且能填压骨质，增加锚合力［6］。适合各类型粗隆间(包括粗隆下)骨折患者，尤其适用于骨质疏松老年人不稳定的股骨粗隆间骨折。 人工股骨头置换：不需等待骨折的愈合，康复快，能早期下床负重活动；无股骨头坏死、髋内翻畸形等并发症。多数患者合并有小粗隆骨折，手术需重建股骨矩，恢复股骨颈基底的正常解剖结构，否则患肢短缩，影响假体稳定性。建议使用特制长柄人工股骨头［7］。主要适用于高龄和EvansⅢ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折患者。 以上八种术式是目前治疗股骨粗隆间骨折的主要手术方式，术式的选择直接影响手术的效果。手术应符合微创、生物力学、坚强固定和早期功能锻炼的理念。手术除了结合患者全身状况这一共性因素外，骨折分型显得尤为重要。生物力学研究发现股骨粗隆间骨折时后内侧骨皮质缺损的范围越大，对于股骨稳定性的破坏也就越明显［8］。目前临床分型很多，主要的是参考Evans分型，但没有一种分型能够应用简便，并能指导治疗，同时提示预后［9］。因此，术前要认真分析，权衡利弊，选择合适的固定方法。【参考文献】 ［1］高杰，方浩伟，高英瑜，等.经皮空心钉治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的临床分析［J］.国际医药卫生导报，2009，15(2)：2628. ［2］赵京涛，王以进，杨俊兴，等.外固定支架治疗股骨粗隆间骨折的生物力学优化实验研究［J］.中医正骨，1999，11(11)：3. ［3］李涛.多功能外固定架加中药治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析［J］.内蒙古中医药，2009，6：7475. ［4］郑晓佐，徐振华，汪平，等.股骨粗隆间骨折三种内固定方式治疗的选择［J］.现代生物医学进展，2009，9(2)：284286. ［5］张殿英，姜保国，傅中国.三种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较［J］.中华关节外科杂志，2009，3(3)：309313. ［6］刘政治，杨巍，彭霞舞，等.PFNA与DHS治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价［J］.中国医学工程，2009，1(17)：3436. ［7］张德辉.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折分析［J］.实用骨科杂志，2009，15(5)：391393. ［8］张松，王晓，尹桂荣，等.小粗隆拉力螺钉固定植骨结合DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(9)：618. ［9］朱江涛，卫小春.股骨粗隆间骨折分型［J］.实用骨科杂志，2007，13(7)：410413.
