大剂量甲基强的松龙对急性脊髓损伤的疗效及预后判断
发表时间：2010-02-23 浏览次数：633次
大剂量甲基强的松龙对急性脊髓损伤的疗效及预后判断作者：陆政峰，董启榕，沈忆新，成茂华 作者单位：苏州大学附属第二医院骨科，江苏 苏州 215004 【摘要】 目的 探讨大剂量甲基强的松龙(methylprednisolone，MP)对急性脊髓损伤(acute spinal cord injury，ASCI)的疗效、并发症防治及预后判断。方法 将38 例ASCI患者根据影像学改变和脊髓功能丧失程度分轻、中、重三度。轻度10 例，影像检查无明显异常、脊髓功能部分丧失；中度21 例，影像检查轻至中度异常(椎管轻至中度占位，MRI脊髓有信号改变)、脊髓功能部分丧失；重度7 例，影像检查重度异常(椎管中至重度占位，MRI显示脊髓断裂)、脊髓功能完全丧失。38 例患者在受伤8 h内按NASCIS Ⅱ方案接受MP冲击治疗，分析其疗效和判断预后。结果 经6周及6个月随访，MP对轻、中度组患者疗效显著，预后好；重度组疗效及预后差。38 例患者住院治疗及随访过程中除1 例发生上消化道出血，余无伤口感染、延迟愈合、肺部感染、心率失常等并发症。结论 大剂量MP冲击治疗对急性脊髓损伤患者安全有效，对轻、中度患者疗效显著，预后好。 【关键词】 甲基强的松龙；急性脊髓损伤；疗效 The Effect of Highdose Methylprednisolone in Patients of Acute Spinal Cord Injury and the Prognosis EstimatingLU Zhengfeng，DONG Qirong，SHEN Yixin，et al Department of Orthopaedics，the Second Hospital of Suzhou University，Suzhou 215004，China Abstract：Objective To investigate the effect and complications of highdose methylprednisolone (MP) in patients of acute spinal cord injury (ASCI) as well as to estimate the prognosis.Methods 38 cases of ASCI were classified into slight，midrange and severe degrees，based on their imaging changes and functional lesion of spinal cord.There were 10 cases of slight injury，of which the spinal cords partly lost their function without imaging changes.21 cases of midrange injury indicated that the functions of spinal cords were partly deprived with moderate imaging changes(The involved vertebral canal was compressed slightly or moderately，and MRI showed signal change inside the spinal cord).7 cases of severe injury meant the patients paralyzed thoroughly with serious imaging changes(The involved vertebral canal was compressed moderately or severely，and MRI indicated that spinal cord had broken).The 38 cases were treated with highdose MP according to NASCIS Ⅱ role.Then the effect and complications were analyzed，and the prognoses were discussed as well.Results After 6 weeks′and 6 months′following up respectively，we find that the patients of slight and midrange injury got a satisfying outcomes，but severe injured patients responded ineffectively to treatment and the prognosis were poor.No more MP related complications were observed except one case of upper alimentary tract hemorrhage.Conclusion Highdose MP is an effective and safe treatment to slight and midrange ASCI patients. Key words：methylprednisolone；acute spinal cord injury；effect 急性脊髓损伤(acute spinal cord injury，ASCI)迄今为止仍是全球性难题和研究热点。美国第2次全国急性脊髓损伤研究(national acute spinal cord injury studiesⅡ，NASCISⅡ)［1］制定了大剂量甲基强的松龙(methylprednisolone，MP)治疗ASCI的标准方案(NASCISⅡ方案)，引起广泛关注并日渐普遍接受，但有很多学者［2，3］质疑该方案的确切疗效和并发症问题，从而限制了其进一步推广和运用。本研究选择合适病例按NASCIS Ⅱ［1］方案大剂量MP治疗ASCI并对初步临床结果作分析报告，探讨ASCI的预后判断。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2005年4月至2006年9月受伤8 h内送院并按NASCISⅡ方案接受大剂量MP治疗的38 例ASCI患者，其中男性27 例，女性11 例；年龄22～70 岁，平均41 岁。车祸伤22 例，坠落伤11 例，其他外伤5 例。按Frankel分级，A级5 例，B级2 例，C级15 例，D级16 例。颈椎损伤20 例，胸椎损伤4 例，胸椎合并颈椎损伤1 例，胸腰椎损伤13 例，其中34 例患者伤后2～30 d进行手术治疗。 1.2 方法 14 例患者伤后3 h内及24 例患者伤后3～8 h内按NASCIS Ⅱ方案给药，即30 mg/kg体重15 min内静脉滴注，45 min后按5.4 mg/kg·h维持23 h，每位患者用药期间使用多功能监护仪监护血压、心率、氧饱和度、心电，常规洛塞克40 mg静滴及广谱抗生素保护。34 例手术患者术中使用MP 500 mg，术后每天80 mg使用5～7 d，洛塞克40 mg静滴一次，静脉广谱抗生素使用5～7 d，常规监测血常规、血糖、尿糖，每位患者均行X线、CT、MRI等影像检查。根据X线、CT、MRI影像学改变和损伤平面下脊髓功能是否完全丧失分轻、中、重三组观察临床效果：轻度10 例，影像检查无异常(椎骨无骨折、脱位，MRI脊髓无损伤)、脊髓功能部分丧失；中度21 例，影像检查轻至中度异常(颈、胸椎管占位小于30％，胸腰椎管占位小于50％，MRI脊髓内有信号改变)、脊髓功能部分丧失；重度7 例，影像检查重度异常(颈、胸椎管占位大于30％，胸腰椎管占位大于50％，MRI提示脊髓断裂)、脊髓功能完全或近乎完全丧失。2 结 果 38 例患者无一例死亡，均经过至少6个月随访。轻度组10 例，均为颈髓损伤患者，4 例C级，6 例D级，6个月后随访均恢复至Frankel E级；中度组21 例，其中10 例(胸腰椎6 例，颈椎4 例)由Frankel D级恢复至E级，11 例(胸腰椎7 例，胸椎2 例，颈椎2 例)由Frankel C级恢复至D级；重度组7 例，5 例Frankel A级患者(颈椎4 例，胸椎合并颈椎1 例)6个月后随访无明显恢复，仍为A级，2 例Frankel B级胸椎损伤，6个月后随访仍为B级。经SAS 8.2对脊髓损伤各等级分别进行两样本非参数检验，轻度Z＝－4.077，P＜0.001，中度Z＝－4.518，P＜0.001，说明轻、中度组治疗前后疗效差异有显著性。重度Z＝0，P＞0.05，说明重度组治疗前后疗效差异无显著性(见表1)。表1 两样本非参数检验统计分析(略) 本组患者住院治疗及随访过程中均未发生伤口感染、肺部感染、心率失常、精神异常等并发症，34 例手术患者均于术后10 d伤口拆线，无一例发生伤口延迟愈合和裂开现象。3 例患者入院后第2天血糖稍有增高，尿糖＋1，未经特殊治疗3 d后复查血糖恢复正常，尿糖转阴。仅有1 例胸腰椎骨折患者在MP 23 h维持过程中发生上消化道出血而停药，经胃肠减压、生理盐水100 mL加去甲肾上腺素8 mg洗胃1次，出血即控制，洛塞克40 mg，2次/d，共用3 d，未再发生出血情况。该患者在接受MP治疗前即有低血压、面色苍白等急性失血迹象并给予输血、抗休克处理，有理由认为其应急性溃疡由创伤或其他因素引起而非MP的影响。1 例C6～7骨折脱位全瘫患者出院后因护理不当发生骶尾部褥疮，经换药处理后痊愈。3 讨 论 1911年Allen［4］提出ASCI分为原发性损伤和继发性损伤两个阶段的理论，成为ASCI治疗理念的一个里程碑，此后的研究主要针对继发性损伤的病理生理及其干预手段。Allen的理论当前虽被广泛接受且在实验中证实，但在ASCI的临床治疗及病情转归过程中并未体现出这一特征，即ASCI因所谓继发性损伤而致脊髓功能进行性下降的情况并不普遍，而有些不完全性脊髓损伤患者经合理治疗能够恢复神经功能，因此，“原发性脊髓损伤不可逆”这一论点值得推敲。原发性脊髓损伤按组织学变化大致分为两类，第一类是有组织学改变的脊髓组织，脊髓挫伤、破碎、断裂或变性、坏死等，这类损伤是不可逆转的，目前对此尚无有效治疗［5］，第二类是脊髓遭受压迫、冲击引起的暂时功能丧失，而组织学尚未发生改变，即脊髓“休克”。当前所有的干预手段就是保护这部分脊髓组织免于遭受继发性损伤、发生组织学变化而转为永久性功能丧失，因此，ASCI的预后主要取决于第二类原发性脊髓损伤组织的数量及其恢复程度。临床上我们几乎不可能获得脊髓损伤节段的病理检查资料，但可根据仔细的体格检查和全面的影像学资料，包括X线片显示骨折脱位和椎管连续性、CT片显示椎管占位情况和高分辨率的MRI显示脊髓内部损伤情况，可对原发脊髓损伤的组织学类型获得一个大致判断，并据此推断其预后。ASCI患者影像学改变较轻、损伤平面以下保留脊髓功能较多，则损伤以第二类即无组织学改变的脊髓“休克”为主，此类患者预后较好；而影像学显示椎管占位明显甚至椎管连续性中断和/或MRI提示脊髓损伤严重甚至断裂，而脊髓功能大部分丧失甚至完全丧失，其损伤以第一类即有组织学改变的损伤为主，此类患者预后差。本研究将38 例ASCI患者按上述原则分为轻、中、重三组观察疗效，轻度：影像检查无异常、脊髓功能部分丧失，脊髓原发损伤以第二类为主；中度：影像检查轻至中度异常(椎管轻至中度占位和/或MRI脊髓有信号改变)、脊髓功能部分丧失，第一类、第二类混合损伤；重度：影像检查重度异常(椎管中至重度占位和/或MRI提示脊髓断裂)、脊髓功能完全或几乎完全丧失，以第一类原发损伤为主。随访结果同预先脊髓损伤类型判断相符，轻度组MP起效迅速，6周随访已完全恢复功能并进行正常工作、生活；中度组MP使用后数日内即有神经功能显著恢复，伤后6周及6个月随访Frankel分级均提高一级，同胡勇等［6］报道的MP冲击治疗ASCI近期观察的结论相似；而重度组6周及6个月随访恢复不明显，预后有待更长时间随访、观察。Bracken等［7］发现大剂量MP治疗ASCI患者1年后可望有部分神经功能的恢复。 NASCIS Ⅱ和NASCIS Ⅲ根据1990年和1997年进行的大样本、多中心、随机双盲对照研究结果，提出在伤后3 h和伤后3～8 h大剂量MP分别持续治疗24 h和48 h的方案［1］，在全球范围内引起极大反响。一方面因其临床表现不俗而被普遍接受［8］，成为许多医疗机构处理ASCI的标准治疗常规；另一方面也遭遇到广泛的质疑和批评，主要集中于大剂量激素可能发生的毒副作用、并发症和其资料统计结果的可信度［2，3］，且该方案还未得到美国FDA的明确支持，因此还需要大量的临床资料来印证。根据本组患者的临床结果分析，大剂量MP对部分ASCI患者有效且使用安全，并未发现较常规激素使用更大的毒副作用和并发症，在多功能心电监护、制酸剂、抗生素等常规严重外伤治疗措施的保护下使用是安全的。本研究34 例手术患者在伤后第一次MP冲击使用后，术中第二次大剂量使用，亦未发现Molano等［9］报道的相关并发症。此外，本研究显示MP疗效及预后取决于原发脊髓损伤的类型，脊髓损伤的类型可根据损伤平面以下脊髓残余功能和影像学检查综合判断，而NASCIS研究中患者分型以脊髓功能评分为基础，未提供影像学资料，不能判断脊髓原发损伤类型。本研究显示脊髓功能评分相近者因脊髓原发损伤类型不同预后也不同，因此相关研究中患者分组还需进一步细化，以增强其可比性，提高其结果的说服力。 本研究体会是既不要对大剂量MP使用产生畏惧心理，有条件的医院在处理伤后8 h治疗窗内的ASCI患者可将MP冲击作为常规治疗措施之一，除非日后有其他替代药物出现；也不要将其作用夸大，同当前其他任何干预手段一样，该治疗不能改变第一类原发脊髓损伤的不可逆性。ASCI预后取决于原发脊髓损伤的类型，第二类原发脊髓损伤是可逆性的，是治疗的目标所在。【参考文献】 ［1］Bracken MB，Shepard MJ，Holford TR，et al.Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazard mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury ［J］.JAMA，1997，277(20)：15971604. ［2］Suberviola B，GonzálezCastro A，Llorca J，et al.Early complications of highdose methylprednisolone in acute spinal cord injury patients［J］.Injury，2008，39(7)：748752. ［3］Hurlbert RJ，Hamilton MG.Methylprednisolone for acute spinal cord injury：5year practice reversal［J］.Can J Neurol Sci，2008，35(1)：4145. ［4］Allen AR.Surgery of experimental lesion of spinal and equivalent to crush injury of fracture dislocation of spinal column［J］.JAMA，1911，6(11)：878880. ［5］孙天胜.甲基强的松龙对急性脊髓损伤的治疗效果与存在的问题［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005，15(7)：389391. ［6］胡勇，徐荣明，何贤峰，等.甲基强的松龙冲击法治疗急性脊髓损伤的近期观察［J］.实用骨科杂志，2008，14(6)：336338. ［7］Bracken MB，Holford TR.Neurological and functional status 1 year after acute spinal cord injury：estimates of functional recovery in National Acute Spinal Cord Injury Studies Ⅱ form results modeled in National Acute Spinal Cord Injury StudiesⅢ［J］.J Neurosurg，2002，96(3 suppl)：259266. ［8］贾连顺.甲基强的松龙对急性脊髓损伤的治疗与预防性用药研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005，15(7)：392393. ［9］Molano MR，Broton JG，Bean JA，et al.Complications associated with the prophylactic use of methylprednisolone during surgical stabilization after spinal cord injury ［J］.J Neurosurg，2002，96(3 suppl)：267272.
