Pilon骨折32 例疗效分析

作者:缪心朗,谢作完 

作者单位：浙江苍南县中医院骨科，浙江 苍南 325800         【摘要】  目的 探讨胫骨PiIon骨折的治疗方案、手术方法。方法 32例胫骨PiIon骨折病人除2例I型骨折予石膏固定外，其余30例(其中Ⅱ型16例Ⅲ型14例)均行手术切开复位固定、自体髂骨植骨术。结果 随访10～48个月，平均28个月，无骨折延迟愈合或不愈合，按王栋梁等提出的踝关节功能临床评分系统进行疗效评定，优9例，良14例，可7例，差2例，优良率达71.9％。结论 手术切开复位固定加植骨是治疗胫骨PiIon骨折的有效方法。

   【关键词】  胫骨骨折；外科手术；内固定

　　胫骨Pilon骨折是胫骨远端干骺端涉及踝关节的骨折，严重胫骨Pilon骨折是公认的难治骨折之一。我科2000至2005年共收治胫骨Pilon骨折32例，经随访疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组32例，男22例，女10例，年龄22～53 岁，平均35.4 岁，左侧14例，右18侧例，开放性骨折5例，闭合性骨折27例，其中28例合并腓骨骨折；坠落伤14例，交通伤17例，其它损伤1例。

　　1.2  骨折类型  根据RuediAllgower分型标准［1］，Ⅰ型(无明显移位)2例，Ⅱ型(明显移位但关节面无粉碎)16例，Ⅲ型(胫骨远端粉碎性压缩骨折)14例。

　　1.3  治疗方法  开放性骨折均须急诊清创缝合，条件允许的急诊行内固定术，条件不允许的清创缝合后先予跟骨牵引，二周后再予手术切复内固定；闭合性骨折予以整复后石膏固定或在局麻下行跟骨牵引，待肿胀减轻或消退后再行手术。择期手术患者术前常规使用抗菌素5～7 d预防感染，并使用甘露醇、丹参针等药物以活血消肿。本组32例除2例Ⅰ型骨折行保守治疗石膏固定外，其余30例均行手术治疗。手术方法：采用硬膜外麻醉，首先固定腓骨，通常采用动力加压钢板固定，靠近踝关节的腓骨骨折用螺丝钉或克氏针进行固定；其次是重建胫骨干骺端与关节面，其甲重点是复位固定内踝、胫骨前外侧与后唇骨折块，使胫骨远端关节面达到解剖复位，胫骨骨折内固定物根据骨折情况选择螺丝钉、克氏针或较薄的钢板进行有限固定；对于干骺端压缩骨折，重建后有骨缺损的，须取自体髂骨植骨，以增加骨折稳定性并促进骨折愈合。

　　2  结果

　　本组病人均进行随访，时间10～48个月，平均28个月，术后4～6周开始功能锻炼。治疗结果参考王栋梁等提出的踝关节临床评分系统［2］制定标准，优：＞90分，踝关节无肿胀疼痛，步态正常，活动自如；良：80～89分，踝关节时有轻度疼痛，步态正常，活动度可达正常的3/4；可：65～79分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态基本正常；差：＜64分，踝关节肿胀，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行。结果：优9例，良14例，可7例，差2例，优良率达71.9％。手术创口浅表感染3例，皮肤局限性坏经植皮后愈合2例，遗留创伤性关节炎2例，无出现骨不愈合。

　　3  讨论

　　胫骨Pilon骨折是波及踝关节的胫骨下1/3骨折，由垂直暴力经距骨传递至胫骨远端所致，胫骨干骺端多呈粉碎性骨折，占下肢骨折的1％，占胫骨骨折的7％～10％［3］。近年来，随着建筑和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折日趋增多，临床上处理仍比较棘手，并发症多，病废率高，目前仍是骨科临床最富挑战性的难题之一。目前，针对胫骨Pilon骨折治疗的有关临床研究十分活跃，其治疗方案及手术方法也在不断修订和更新，但治疗要点都是围绕如何恢复关节面的平整，恢复伤肢的长度，尽可能地恢复胫骨远端及踝关节的解剖关系，防止和减少并发症的发生，最大程度恢复关节功能。本组32例患者中，除2例Ⅰ型骨折行保守治疗石膏固定外，其余30例(其中Ⅱ型16例，Ⅲ型14例)均行手术切开复位内固定、自体髂骨植骨术。我们制定的手术指征是：除对骨折移位不明显或关节囊保持完整、无明显脱位、保留关节面正常解剖形态的严重粉碎性骨折、以及全身情况差的患者予以保守治疗外，骨折明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变＞2 mm者，手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位，均须积极进行手术治疗［4］。胫骨Pilon骨折大多为高能量损伤，常伴有不同程度的软组织损伤，如开放创口、皮肤挫伤和张力性水疱等，因此，如何正确地选择手术时机，最大限度地保护软组织，减少局部并发症是保证胫骨Pilon骨折治疗效果的重要措施之一。在本组30例实施手术治疗的病人中，除3例开放性损伤急诊手术内固定外(共有5例开放性损伤病人，在3例行急诊手术内固定中，有2例因软组织损伤严重，肿胀明显，在张力下勉强缝合，术后出现皮肤局限性坏死经植皮后愈合；另外2例开放性损伤患者因肿胀严重急诊行清创缝合后择期手术)，其余27例患者均根据软组织损伤的恢复情况，即伤口是否愈合、局部水肿及张力性水疱是否消退、软组织能否耐受再次手术创伤来确定手术时机，延期进行手术治疗，避免在软组织的急性损伤期进行手术，使软组织免受创伤和手术的双重打击。故在术前先予石膏固定或跟骨牵引，常规使用抗菌素预防感染，并使用甘露醇、丹参针等药物以活血消肿，一般在伤后5～14 d，在局部水疱愈合或肿胀基本消退后行手术固定。在手术前，必须详细检查软组织损伤的类型和程度，并对术后软组织的愈合和创面覆盖情况进行仔细评估，以利于确定手术时机和切口的选择。同时要拍摄踝关节正、侧位和斜位X片，必要时进行CT扫描并进行三维重建(对骨折移位不明显，关节关节间隙改变＜2 mm者可选择保守治疗石膏固定)，明确胫骨下端前外及后外侧骨折的移位情况，制定相应的手术方法。由于胫骨Pilon骨折是一种高暴力损伤骨折，常常伴有身体其它部位创伤，如跟骨、胫骨平台、骨盆、髋臼及脊柱的损伤，另外颅内、胸腔及腹腔的损伤在胫骨Pilon骨折时亦常常伴发，故对胫骨Pilon骨折患者必须做全身仔细检查，以防漏诊。在治疗伴有腓骨骨折的胫骨Pilon骨折中，我们认为腓骨的固定非常重要，而腓骨复位固定的目的是：a)恢复肢体的解剖长度；b)利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用，使胫骨骨折端得到部分复位；c)胫骨骨折端部分复位后，可以减轻骨折移位对软组织的进一步损伤，有利于骨折周围软组织肿胀的消退。本组32例中，有28例合并腓骨骨折；说明腓骨骨折在胫骨Pilon骨折中非常常见，我们在术中均予以复位固定。胫骨Pilon骨折干骺端存在压缩，复位后多存在明显的骨缺损［5］，在没有移植骨填充及胫骨内侧没有钢板支撑固定的情况下，常出现内翻畸形，所以我们认为胫骨干骺端存在压缩Pilon骨折，复位后必须植骨，以增加复位后骨折端的稳定性，促进骨折愈合，消灭死腔，减少感染机会。对胫骨内侧有压缩的病例行钢板支撑固定，而在胫骨内侧骨皮质无压缩的病例，在腓骨复位或修复下胫腓韧带，整复关节面后，胫骨内侧可以选用克氏针、螺丝钉等固定，有时也可以不作固定。胫骨Pilon骨折在临床中虽不常见，但因其治疗较困难，疗效不满意，病废率较高，已越来越引起骨科医师的重视。笔者从对本组32例患者的治疗并经过随访后认为，只要我们术前准备充分、手术时机正确、手术方法及内固定材料得当，并且手术后能够正确指导患者进行功能锻炼，胫骨Pilon骨折的治疗可以收到比较满意的疗效。

【参考文献】  　　［1］ Ruedi TP，Allgower M.The operative of inreaarticular fractures of the lower end of the tibia［J］.Clin Orthop，1979，(138)：105110.

　　［2］ 王栋梁，周立德，姜其为.踝关节骨折的治疗与术后功能评估［J］.骨与关节损伤杂志，1998；13(6)：323.

　　［3］ Teeny SM，Wiss DA.Open reduction and lateral fixation of tibial plafond fractures［J］.Clin Orthop，1993，292：108.

　　［4］ 沈洪兴，张春才，等.胫骨Pilon骨折的治疗进展［J］.中华骨科杂志，2002，22：505507.

　　［5］ 张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21：403407.