带血管筋膜皮瓣治疗小腿及足踝部皮肤缺损
发表时间：2010-02-02 浏览次数：598次
带血管筋膜皮瓣治疗小腿及足踝部皮肤缺损作者：高春雷，齐伟正，甄新乐 作者单位：(河北省保定市蠡县人民医院骨科，河北 保定 071400) 【摘要】 目的 探讨对小腿下段及足踝部软组织缺损病例采用带隐神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣的临床运用效果。方法 筋膜皮瓣修复。其中创伤致软组织缺损10 例，瘢痕切除术后2 例，慢性溃疡4 例。皮瓣设计面积最大为14 cm×8 cm，最小为5 cm×3 cm。结果 16 例皮瓣全部成活，其中1 例皮瓣远端部分表皮坏死，后经游离植皮后创面完全愈合，所有软组织缺损、骨骼、肌腱外露均Ⅰ期覆盖。随访5个月～3年，平均1年，皮瓣质地优良，外观、功能满意。结论 该皮瓣不损伤主要血管，皮瓣血供可靠，手术操作及设计简单，能理想的修复小腿下段、内外踝、跟腱区软组织缺损。 【关键词】 隐神经；外科皮瓣；软组织缺损；修复 小腿下段及足踝部软组织缺损常伴有骨骼、肌腱外露及感染，修复困难。我院从2001年3月至2006年6月共收治小腿下段及足踝部缺损患者16 例，采用带隐神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣予以修复，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组16 例均为住院患者，男性11 例，女性5 例，平均37 岁。软组织缺损部位：小腿下1/3及跟腱区6 例，外踝区4 例，内踝及足内侧区3 例，足跟及足底3 例。缺损原因：外伤10 例，慢性溃疡4 例，瘢痕松解术后2 例，其中肌腱、骨骼外露12 例，合并感染3 例。 1.2 治疗方法 以内踝与股骨内髁连线为轴线，依据受区缺损面积及蒂部所需长度，任意设计皮瓣，皮瓣蒂长度等于皮瓣缺损点至软组织缺损远端的距离，旋转点不低于内踝上5 cm，皮瓣切取前需行受区创面彻底清创。切取皮瓣过程：按设计好的皮瓣边缘切开皮肤、皮下组织，达深筋膜。切开深筋膜层，将皮下组织与深筋膜缝合，以防止二者分离而损伤深筋膜血管。切开皮瓣蒂部，皮肤紧贴皮下游离，确定皮神经与营养血管包含于蒂内，大隐静脉也应包含于皮瓣内，于筋膜下掀起皮瓣，在皮瓣旋转点旋转，翻下游离岛状皮瓣，予以受区缺损处缝合。供区缺损如宽度小于10 cm可减张缝合，如缝合困难则行游离植皮。 1.3 结果 术后16 例带隐神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣全部成活，1 例远端皮瓣坏死，经游离植皮完全修复，骨骼、肌肉外露均覆盖。随访5个月～3年，平均1年，皮瓣均质地优良，外观及功能满意。2 讨 论 2.1 皮瓣设计的解剖基础及血供特点 1992年Masquelet［1］和Bertelli［2］首次提出了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用。皮神经的血管构造与皮肤血供密切相关已成共识。隐神经营养血管筋膜瓣血供来源［3］：由近及远隐神经营养血管来自隐动脉、膝下内动脉皮支、胫后动脉肌间隙支骨皮穿支，踝前内侧穿支外经踝上穿支构成骨膜、深筋膜和皮神经、浅静脉3个层面的血管丛。Masquelet［1］认为，尽管这些小动脉本身供血有限，仅营养神经一段，但许多穿支小动脉，通过分支相互吻合，形成纵向血管网，显著扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。 2.2 皮瓣的设计 下界不低于内踝上方5 cm。设计皮瓣较大时皮瓣宽度1/3设计在胫骨表面，远端蒂皮瓣旋转轴点在内踝上5 cm，蒂部宽约3～4 cm，皮瓣切取面积应与软组织缺损区相符［4］。因筋膜皮瓣有一定厚度，因此所取皮瓣面积较缺损区大10％～15％。而刘宏斌等［5］认为避免术后皮瓣坏死，皮瓣设计应较缺损区大15％～20％才能很好修复创面。 2.3 皮瓣切取要点 切取时由于筋膜皮瓣特殊的血供特点，对深筋膜的有效保护十分重要，也是手术成功的关键。在切开深筋膜后应立即将皮下组织和深筋膜缝合固定数针，以防止皮下组织与其分离而影响血运。 2.4 感染创面彻底清创及正确的术后处理 感染创面彻底清创或清洁处理，能使创面相对干净，减少感染及改善循环，利于创面及皮瓣血管长入。由于逆转皮瓣静脉回流主要通过深筋膜浅面和静脉网及穿支伴静脉回流入深静脉网，蒂部则为侧支绕瓣逆流［7］，术后易发现皮瓣水肿、淤血或远端坏死，故术后需严密观察皮瓣蒂部张力，防止其受压，必要时拆除缝线，减张，并辅以皮瓣按摩等措施。 2.5 皮瓣的优缺点 a)该皮瓣切取容易，血供可靠，不牺牲主要血管；b)蒂部长度选择余地大，可向各个方向转移；c)皮瓣切取范围大，安全，皮瓣动脉、静脉循环平衡；d)筋膜皮瓣抗感染能力强。缺点：皮瓣臃肿，皮瓣需要损伤一条皮神经，对足内侧缘感觉有一定的影响。【参考文献】 ［1］Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg plast［J］.Reconstr Surg，1992，89(6)：115117. ［2］Bertelli JA，Khouy Z.Neurocutaneus island flaps in the hand：anatomical basis and preliminary result［J］.Br J Plast Surg，1992，45(8)：586590. ［3］候春林，张弘.带血管蒂组织瓣移位手术图解［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：190191. ［4］郭建欣，王宝平，赵传亮，等.逆行及顺行腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，2001，24(1)：30. ［5］李军，徐永清，徐小山，等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2004，18(3)：190. ［6］刘宏斌，宋一瓶，雷会宁，等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.实用骨科杂志，2004，10(3)：202. ［7］Lin SD，Lai CS，Chiu CC.Venous drainge in the reverse forearm flap［J］.Plast Reconstr Surg，1984，74(4)：508512.
