肘关节后脱位合并尺骨冠状突粉碎骨折的重建
发表时间：2009-06-26 浏览次数：746次
作者:何文平,吴松青,郑志祥
作者单位：湖北浠水县人民医院，湖北 浠水 438200 【摘要】 目的 探讨肘关节后脱位合并尺骨冠状突粉碎性骨折的治疗方法。方法 对15 例ReganMorreyⅢ型肘关节后脱位并尺骨冠状突粉碎性骨折的病例，采用肘关节前侧入路，取大转子骨、筋膜复合组织移植重建冠状突并修复尺侧副韧带。结果 15 例均达骨性愈合，肘关节稳定性好，按BrobergMorry肘关节功能评定，优8 例，良5 例，差2 例。结论 大转子骨、筋膜复合组织移植可重建冠状突治疗Ⅲ型尺骨冠状突粉碎性骨折，该方法手术操作方便，暴露清晰，关节功能恢复好。
【关键词】 尺骨冠状突骨折；骨筋膜；移植；重建
肘部复杂性损伤在临床很常见，我院自2003年2月至2006年7月，共收治肘部复杂性骨折病例47 例，其中肘关节后脱位合并尺骨冠状突粉碎性骨折23 例，按ReganMorrey分型［1］15 例为Ⅲ型，均采用肘关节前侧入路大转子骨筋膜复合组织移植重建冠状突，治疗效果满意，关节功能恢复好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共15 例，男9 例，女6 例；年龄最大55 岁，最小19 岁，平均31 岁；受伤原因：12 例为肘部伸直型损伤，3 例为车祸伤。合并其他损伤：6 例合并有桡骨小头骨折(其中1 例为严重粉碎性骨折)，2 例合并有尺骨鹰嘴骨折，1 例合并有肱骨内髁骨折。冠状突骨折按ReganMorrey分型［1］15 例均为Ⅲ型。所有的病例均于伤后10 d内完成手术治疗。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，患肢同侧臀部垫沙枕，伤肢使用气囊止血带，选择全麻或臂丛神经阻滞麻醉。合并尺骨鹰嘴骨折的先行骨折复位克氏针钢丝张力带固定，合并有肱骨内髁骨折的行骨折复位螺钉内固定，合并有桡骨小头骨折的行骨折复位微型“T”型钢板固定，对于1 例严重粉碎性骨折做桡骨小头切除。肘前侧“S”形切口，分层切开皮肤及皮下组织，切断并结扎肘正中静脉，保护好前臂外侧皮神经及桡动脉，切开肱二头肌腱膜，在肱二肌内侧沟中找到肱动脉，沿桡动脉和正中神经分开，拉开肱肌止点，切开关节囊前侧，清理关节囊及粉碎的冠状突，探查关节稳定性，将脱位的关节复位。患侧大转子部做纵切口，切开阔筋膜，用骨刀切取转子部约2 cm×2 cm骨块，并保留约2 cm×5 cm股外侧头肌腱膜。把所取骨块修成合适大小，植入冠状突缺损区，将肱肌止点缝合于骨块腱膜，克氏针固定，针尾留在尺骨背侧，将骨块上股外侧肌腱膜编织成束状，与内侧副韧带残端相缝合。核实关节复位及稳定性，冲洗关节，关闭伤口。石膏托外固定3～4周后，行关节功能锻炼。
2 结果
所有15 例病例均获6～19个月的随访，平均8.4个月。植骨块15 例全部融合，无移位，无异位骨化，供骨区无疼痛，无转子区骨折，肘关节稳定性好(除1 例桡骨小头切除病例，肘关节内翻应力试验阳性)，活动度良好。肘关节功能按BrobergMorry评定标准［2］评价，优8 例，良5 例，差2 例。
3 讨论
复杂性肘关节损伤在临床上很常见，对关节稳定性造成很大影响。肘关节脱位、桡骨小头骨折、尺骨冠状突骨折被称为“三联征”［3］。Heim［4］提出肘关节四柱理论：肘关节可分为前、后、内、外四柱，前柱由冠状突、肱肌及肘关节囊前壁组成；后柱为尺骨鹰嘴、后关节囊、肱三头肌组成；内侧柱为肱骨内髁、冠状突和尺侧副韧带组成。王友华等［5］研究认为，尺骨冠突对维持关节的稳定十分重要，尺骨冠突损伤不超过其高度1/4，关节的稳定性基本不受影响；超过1/2以上者即出现伸屈不稳，并可造成肘关节后脱位；尺侧副韧带的损伤可造成肘关节内侧不稳。还有研究表明，在尺骨冠状突Regan－MorreyⅢ型骨折中，尺侧副韧带的损伤大于50％［6］。对于Ⅲ型冠突骨折，由于冠突严重粉碎难以行复位内固定治疗，应取自体骨重建，重建后的冠突高度至少达到原冠突高度1/2以上，并重建尺侧副韧带以稳定肘关节，防止发生肘关节内侧不稳定。在重建冠状突取材方面，常采用游离髂骨移植，或利用废弃的桡骨小头［7］；内侧副韧带的修复材料则采取掌长肌腱及阔筋膜［6］。Gary M.Gartsman等认为，局部移植复合筋膜组织，可以用于韧带的重建［8］。在对于本组15 例Ⅲ型冠突骨折(ReganMorrey分型)，我们采取肘关节前侧入路，可以充分暴露出肘关节前部，容易清理关节及粉碎的冠状突。股骨大转子体位表浅，很容易切取带筋膜的骨块，肱肌肌止部可以很牢固地缝合在骨筋膜复合组织的表面，将骨块修成合适大小固定在关节前方，重建尺骨冠状突，恢复肘关节前柱的结构。股外侧肌腱膜编织后可增强其强度，与内侧副韧带残端缝合，重建内柱稳定。我们采用大转子部游离骨股外侧肌筋膜复合组织移植，可以在重建冠状突的同时，利用股外侧肌筋膜修复内侧副韧带，省去了在重建的冠状突内侧建癣骨遂道以及固定等工序，简化了手术操作。我们在处理桡骨小头骨折方面，尽量行骨折复位内固定，采用微型“T”型钢板固定，伴有环状韧带损伤者同时行环状韧带重建。Masayoshi Ikeda等研究表明，对桡骨小头骨折行切开复位内固定和桡骨小头切除对比，其肘关节不稳定、肌力减退、退行性关节炎等并发症的发生明显减少［9］。在6 例病例中，我们仅有1 例因严重粉碎性骨折无法复位行切除术，术后出现肘关节外侧不稳，出现内翻应力试验阳性。总之，肘关节后脱位合并冠状突骨折，采取肘前侧入路，股骨大转子骨筋膜组织移植重建冠状突，暴露清晰，操作方便，术后关节稳定，功能恢复好。
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