用DHS治疗中老年股骨粗隆间骨折的体会

作者:刘宏平,王君

作者单位：山西太原西山煤电集团总公司总医院骨科，山西 太原 030053         【摘要】  目的 评价动力髋螺钉(DHS)对中老年股骨粗隆间骨折治疗的临床疗效，并进一步指出应用DHS的适应证及注意事项等。方法 文献回顾与本组资料相结合，即选取我院2000年1月至2005年5月间有完整随访资料、年龄在50 岁以上、应用DHS治疗的股骨粗隆间骨折病例69 例，结合相关文献报道对随访的治疗结果进行分析，评价DHS对中老年股骨粗隆间骨折的治疗效果。结果 本组资料随访时间为7个月～4.5年，随访结果中除1 例手术后21 d头钉拔出、1 例手术后17 d侧板拔出外，余患者骨折皆愈合，骨折平均愈合时间为13周。本组按相关标准评定，优29 例(占42％)，良37 例(占53.6％)，优良率达95.6％。本组无一例骨折不愈合及髋内翻发生。结论 DHS是手术治疗中老年股骨粗隆间骨折较为理想的内固定物。

   【关键词】  股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；手术治疗

　　股骨粗隆间骨折早期多倾向非手术治疗，这主要是由于一方面该骨折部位为血运丰富的松质骨，一般皆能愈合，另一方面老年患者在该部骨折前多伴有内科疾患，以往认为手术会增加死亡率。近来随着手术技术的提高，内固定器械的完善，手术后患者便于护理、可早期活动，并发症和死亡率大大减少，手术治疗已渐被能耐受手术的患者所接受。我们应用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)治疗中老年股骨粗隆间骨折69 例，取得了满意的效果，现就文献回顾与本组资料相结合分析的体会报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  —般资料  本组选取我院2000年1月至2005年5月有完整随访资料的中老年股骨粗隆间骨折病例69 例，其中男58 例，女11 例；年龄52～81 岁，平均59 岁。左侧38 例，右侧31 例。患者受伤机制：摔伤31 例(44.9％)，车祸15 例(21.7％)，骑车10 例(14.4％)，重物砸伤5 例(7.2％)，坠落伤8 例(11.8％)。其中58 例为单纯股骨粗隆间骨折，11 例为复合伤。复合伤中合并同侧肋骨骨折、髋臼骨折、尺桡骨骨折、Colles骨折各1 例，合并同侧锁骨骨折2 例，合并对侧髌骨骨折1 例，合并颅脑损伤4 例。

　　1.2  骨折类型  本组69 例按Evans分型［1］，ⅠA型3 例，ⅠB型17 例，ⅡA型15 例，ⅡB型21 例，Ⅲ型13 例。患者伤后至手术时间8 h～15 d，平均10 d。

　　1.3  治疗方法  入院后术前常规皮牵，错位明显者给予骨牵治疗。拍片视牵引复位情况酌情调整牵引重量，力争24～72 h内基本复位后手术治疗。手术均在连续硬膜外麻醉下进行，术中给心电监测，使用骨科牵引床，在X线透视监测下进一步观察调整骨折复位。满意后患侧臀部垫软垫，患髋轻度内收位，取有限切开复位技术暴露进针点，即股骨上端及粗隆部的外侧切口，显露大粗隆及股骨上段。取大粗隆下2～3 cm处为钻孔点，置135°定位器击入导针2～3枚，选颈干角和前倾角较理想的1枚做为导针，钻孔拧入滑动螺钉，选择合适长度的套筒侧板，侧板与股骨皮质紧贴，常规螺丝钉固定。对术前复位欠佳者，手术中可适当撬拨，争取近乎解剖复位后再打导针；对固定后稳定性欠佳，如大粗隆处松动的，可于大粗隆处加用1枚拉力螺钉固定；对骨折粉碎严重或有骨缺损的给与一期髂骨植骨处置。术毕放置负压橡皮管引流。本组手术时间70～148 min，平均88 min。输血0～600 mL，平均260 mL。

　　1.4  术后处理  手术后次日即可坐起活动患肢，手术后4 d床边伸屈膝关节，锻炼股四头肌，2周后扶拐不负重下地或坐轮椅活动。对稳定型骨折手术后4周可渐扶拐负重活动；对不稳定型骨折、骨质疏松和/或有骨缺损的患者，术后功能锻炼一定要区别对待，负重锻炼时要根据手术中内固定稳定情况及骨折愈合情况个体化处置，约8～10周渐扶拐行走。

　　2  结果

　　本组随访时间最短7个月，最长4.5年，平均17.4个月。术后平均13周患者骨折愈合，渐恢复行走和髋、膝关节活动功能。按评定标准［2］评定治疗效果，优：患肢无疼痛，生活自理，功能大致正常；良：患肢轻微疼痛，外出扶拐，生活基本自理；差：患肢疼痛，行走困难，生活不能自理。按相关标准评定［2］，本组优29 例(占42％)，良37 例(占53.6％)，优良率为95.6％。无一例骨折不愈合及髋内翻发生。本组随访中有1 例头钉拔出，1 例侧板拔出，均属早期手术病例(对骨缺损及大转子固定稳定性差者未加用拉力钉、未一期植骨)，后期无上述情况发生。随访中有1 例术后2年复查时发现股骨头坏死，后行人工关节置换术治疗。

　　3  讨论

　　股骨粗隆间骨折治疗的目的是尽快恢复患者的伤前功能，由于该部位骨折患者多为老年人，伤前多伴有内科疾患，早些时候多以非手术治疗为主。非手术方法有：a)牵引法：维持骨折的对位、对线，纠正髋内翻、短缩、外旋畸形，通常需卧床很长时间；b)Shaftan法：Shaftan等［3］提出，嘱患者早期活动，给止痛药对症，情况改善后扶拐助行，一般仅适用于不能再行走的患者。保守治疗的目的之一就是为了减少死亡率。Evans［1］曾报道101 例髋部骨折保守治疗和110 例髋部骨折手术治疗疗效比较，前组伤后3～5个月死亡率为15％，后组伤后5个月死亡率为10.9％。Shaftan［3］治疗结果与手术治疗死亡率相同。近来多数学者报道主张对股骨粗隆间骨折能耐受手术时尽量手术治疗。我们认为这与近年来手术技术的提高、内固定器械改进后大大降低了手术的风险有关。术后患者可早期活动，进而并发症减少，死亡率降低，后期生存质量明显提高。故目前对中老年股骨粗隆间骨折手术内固定是常用的治疗方法。骨折复位后内固定器械的选择有三类：角钢板、滑动加压钉板系统、髓内钉系统。对于前两种还有135°和150°两种选择。有人发现［4］，150°内固定物有两个缺点：a)头钉位于股骨头的前上方，此处骨质薄弱，把持力不强；b)其入点处过于靠下难以纠正很小的角度错误。也有人报道两者无明显差异。目前大多数文献报道主张应用135°内固定器械。角钢板系统曾被广为应用，但由于其不允许骨折端间滑动加压容易导致内固定物穿入关节，故需慎重选用。对稳定骨折而言，前三种内固定器械均可。目前临床比较流行应用的是DHS、PFN及Gamma钉。DHS属滑动加压钉板系统，其特点主要是［5］：a)滑动螺钉内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；b)套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重压力直接传导至骨，而非内固定物；c)骨折端间滑动嵌插加压，减少了不愈合的发生；d)其手术为有限切开复位技术，适合中老年患者。目前临床仍有很多人在应用。髓内钉系统(Gamma钉、PFN)的优缺点。滑动螺钉与髓内钉相连减少了内植物的应力，采用闭合复位技术，具有创伤小、出血少、手术时间短、患者易接受等特点。从生物力学观点来看，其固定较钉板系统负重力线内移，成角应力减少到最低程度，因而固定更可靠，可早期负重，但其操作技术要求复杂，要求透视监视下操作，基层医院难以普及应用。也有报道髓内钉系统有很高的失效率，如技术失效：股骨颈锁钉滑出，出现旋转畸形或锁钉选择错误等；力学失效：内植物疲劳弯曲、松动及髓内钉末端骨折。相关报道其失效约为10％。有报道Gamma钉失效率高达8％～15％，包括股骨头颈骨折块旋转，拉力钉植入不当致骨折区域塌陷，拉力钉退出或进入髋关节［6］。Eular(1996)通过光学应力摄像测试发现，Gamma钉内植物末端锁钉孔处有高度应力集中，随着周期载荷的增加可致股骨干骨折。Friedl(1996)认为过度扩髓可致股骨强度减弱，强行插入髓内钉时植入物变形进而锁钉时会发生困难。1991年Bridle将Gamma钉与DHS各100 例病例疗效相比较，DHS出现钉切割4 例，Gamma钉出现钉切割2 例并有4 例发生股骨干骨折。1993年Radford对100 例Gamma钉与100 例DHS比较，Gamma钉股骨干骨折11 例，DHS股骨干骨折1 例［7］，他认为粗隆间骨折目前仍推荐使用动力髋螺钉。2001年Osnes等［8］比较了921 例患者，其中379 例以Gamma钉固定，542 例以DHS固定，其结论认为Gamma钉不能作为股骨转子间骨折的标准内固定物。对不稳定型粗隆间骨折使用何种内固定物目前仍有争议。Clawwon Ecker等人发现不稳定型粗隆间骨折应用DHS治疗时，尽管有短缩出现，但是骨折愈合好；尽管有轻度外旋，但很少出现髋内翻畸形，远近端也无螺钉拔出。他们认为其套筒式滑动连接使作用于股骨头的力可分解为使骨折移位的内翻剪力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，套筒式滑动连接可承受280 kg的抗弯力［9］，有效对抗内翻剪切，滑动加压增加了骨折的稳定性。本组69 例中有27 例属不稳定型骨折，无骨不愈合、肢体短缩、髋内翻畸形、股骨骨折及内固定折断等现象发生。相关报道DHS也有一定失效率，如头钉自股骨头拔出、侧板从股骨拔出、头钉滑出、头钉断裂等。结合本组也有1 例头钉自股骨头拔出，1 例侧板从股骨拔出(均为早期病例)，分析其原因为患者骨质质量差或粉碎严重，原始骨折处未愈合就过早负重所致。本组后期病例对复位后稳定性较差的病例于DHS头钉上方大转子处加用1枚拉力钉，其能对抗旋转，防止头颈骨折块的旋转和塌陷，增加了局部稳定。对有骨缺损或骨质疏松的病例适量一期植骨，术后根据手术时稳定情况及骨折愈合情况指导功能训练，避免过早负重，从而减少了并发症的发生。本组体会认为，对于中老年股骨粗隆间骨折，DHS适应征广，具有较强的抗弯力，骨折端有持续的压应力，骨折愈合率高，内翻发生率低，故DHS是股骨粗隆间骨折首选的内固定物。同时DHS对手术设备及技术要求相对较低，适合基层医院推广。具体使用时应注意：a)良好的复位是手术成功的关键，内固定能否达到预期目的包括骨折复位、内固定稳定性及正确的放钉；b)滑动钉端以放置在股骨头软骨下1～1.5 cm为好，且尤以置于股骨短张力和抗压缩力两组骨小梁的交叉部才能有效控制骨折近端；c)DHS属有限切开复位技术，必要时可切开复位；d)骨缺如时要尽可能一期植骨。内后侧皮质严重粉碎时，内固定后内侧常有间隙以植骨为宜。早期骨愈合可保护内固定，又可防止内侧皮质缺乏支撑而发生髋内翻畸形；e)手术后功能训练应个体化，视病人具体骨折情况、手术内固定情况而定，不要一味强调早期负重，内侧骨缺损严重者推迟负重，必要时辅助外固定。

【参考文献】  　　［1］ Evans EM.Trochanteric fractures；a review of to case treated by nailplate fixation［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1951，33(2)：192204.

　　［2］ 刘长贵，罗先正，王树伟，等.80 岁以上老年人髋部骨折的手术治疗分析［J］.中华老年医学杂志，1992，11 (5)：269.　　［3］ Shaftan GW，Herbsmon H，Pavlides C.Selective conservatism in hip fracture［J］.Surgery，1967，61(4)：524527.　　［4］ Mulholland RC，Gunn DR.Sliding screw plate fixation of interochanteric femoral fracture［J］.J Trauma，1972，12(7)：581591.

　　［5］ Adams CI，Robinson CM，CourtBrown CM，et al.Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur［J］.J Orthop Traums，2001，15(6)：394400.

　　［6］ Bridle SH，Patel AD，Bircher M，et al.Fixation of Intertrochanteric fracture of the Femur.A randomised propective comparison of the Gamma nail and the DHS［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1991，73(2)：330334.

　　［7］ Radford PJ，Needoff M，webb JK，et al.A Prospective randomized comparison of the DHS and the Gamma locking nail［J］.J Bone joint Surg(Br)，1993，75(5)：789793.

　　［8］ Osnes EK，Lofthus CM，Falch JA，et al.More postoperat ive femoral fractures with the Gamma nail than the sliding screw plate in the treatment of trochanteric fractures［J］.Acta Orthop Scand，2001，72(3)：252256.