体外定位微创治疗早期老年股骨粗隆陈旧性骨折
发表时间：2009-06-26 浏览次数：698次
作者:胡月正
作者单位：温州医学院第二附属医院 骨科，浙江 温州 325027
【摘要】 目的:评价体外定位微创动力髋螺钉（DHS）固定技术治疗老年股骨粗隆间陈旧性骨折的价值。方法:回顾分析老年股骨粗隆间陈旧性骨折31例，其中13例行微侵入外定位微创DHS内固定技术，18例行切开复位DHS内固定技术，比较术中、术后一般情况及并发症，并按Harris髋关节评分标准进行功能评价。结果:微创组与切开复位组相比，手术切口小，手术时间短，平均出血量少，住院时间短，并发症少，但髋关节功能优良率相似。结论:体外定位微创DHS固定技术具有手术时间短、操作简便、手术创伤小等优点，在对老年人股骨粗隆陈旧性骨折早期的治疗中优势明显。
【关键词】 股骨粗隆骨折 陈旧性 微创 内固定 动力髋螺钉
目前，治疗老年人股骨粗隆间骨折比较理想的内固定器械是髋动力加压螺钉（动力髋螺钉）（dynamic hip screw，DHS），而微创DHS治疗股骨粗隆间骨折的技术正不断发展。我们从2003年4月至2006年4月，分别应用体外定位微创DHS固定技术和切开复位DHS内固定治疗60岁以上早期老年人股骨粗隆间陈旧性骨折31例，并进行长期随访，对比分析疗效。
1 对象和方法
1.1 选择患者31例，Evans分型均为Ⅰ、Ⅱ型，骨折至手术时间为3～6 w，全部手术，无其他合并损伤。治疗全过程均在我院进行。随访时间在半年以上，随访时仍健在。伤前无影响功能评定的伴发病，如偏瘫、严重关节炎或主要脏器的严重疾患。分为两组：体外定位微创组13例，男8例，女5例，年龄61～76岁，平均（68.2±4.9）岁，左侧7例，右侧6例，Evans分型Ⅰ型4例，Ⅱ型9例。切开复位组18例，男12例，女6例，年龄63～79岁，平均（69.1±5.3）岁，左侧11例，右侧7例，Evans分型Ⅰ型3例，Ⅱ型15例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术选用常规AO2孔或者4孔DHS钢板。
1.2.2 体外定位微创DHS固定：患者麻醉成功后平卧于骨科牵引床上，先行闭合复位，“C”臂机透视正位片解剖复位，或者＜10°内翻角度；侧位片解剖复位。先将插入2.5 mm克氏针的DHS 135°导向器放置于髋关节前方，透视定位下使导向器紧贴粗隆下方股骨外侧壁， 克氏针即为DHS导针的进针方向；正位透视下平行克氏针将导针置入股骨颈轴线外上3/5和内下2/5交界处，侧位透视保证导针位于股骨颈内；于导针下方沿股骨切开皮肤以及阔筋膜，钝性分离至股骨外侧，应用常规方法置入DHS拉力螺钉，必要时可以在导针上方股骨颈内打入一枚克氏针以防止旋转；放置DHS钢板时，先将钢板垂直股骨，与拉力螺钉装配好后再旋转90°，使钢板紧贴股骨外侧壁；最后，钻孔，装配固定螺钉和锁定螺钉。传统DHS固定方法就不在这里赘述。
1.3 评估方法 比较体外定位微创组和切开复位组两组患者的术中、术后一般情况及术中、术后并发症，术后应用数字疼痛程度分级（以0～10的数字代表不同程度疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者画出最能代表自己疼痛的数字，NRS）客观评价患者术后疼痛情况，随访时按Harris髋关节评分评价髋关节功能，即疼痛占44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分为100分。获100～90分者为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差[1]。
1.4 统计学处理方法 采用SPSS11.0统计软件包对数据进行独立样本t检验。
2 结果
2.1 两组患者术中、术后一般情况 体外定位微创DHS固定组在手术切口长度、手术时间以及平均出血量等方面有一定优势（详见表1）。体外定位微创DHS固定组术后发生深静脉血栓形成1例，1例髋螺钉切割，未发现切口血肿和浅表感染，未发生再移位、髋内翻、髋螺钉拔出或穿透股骨头。切开复位DHS内固定组术后发生再移位而髋内翻1例，切口感染1例，深静脉血栓形成3例。
2.3 术后7 d NRS评分见表2。
2.4 随访情况 两组分别随访6～36个月，平均（15.0±6.3）月。体外定位微创组最终评分为（91.8±5.5）分，优良率为92.3%（12/13）；切开复位组评分为（89.5±6.8）分，优良率83.3%（15/18），两组最终评分差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
目前，治疗股骨粗隆间骨折最常用的方法是应用钉板系统固定（如DHS）[2]，而DHS固定股骨粗隆间骨折的微创技术近年来正不断发展[3]，目前国内外文献报道微创治疗方法主要是针对新鲜骨折的患者。我们考虑到骨折后3～6 w内为原始骨痂形成期，且老年患者骨痂形成速度较慢以及骨折部位不稳定，骨折局部无法有效愈合。因此，移位不明显的早期粗隆间陈旧性骨折仍然可以通过牵引床进行闭合复位而达到理想位置，这为微创治疗老年股骨粗隆间陈旧性骨折提供可能；另外，陈旧性骨折早期局部已形成骨痂和疤痕组织，切开复位内固定创伤大，出血多，对高龄且手术耐受性差的患者来说是巨大的打击，微创DHS固定有其必要性。当然，对早期股骨粗隆间陈旧性骨折进行微创DHS固定的前提是这类患者通过闭合复位能达到理想位置。
骨折微创治疗由来已久，上世纪90年代，Krettek等[4]提出微侵入骨折固定技术，避免直接暴露骨折部位，保留骨折周围的成骨性组织，加快了骨折的愈合速度，减少了所需接骨板的固定时间；另外Gotfried[5]首次报告了采用经皮拉力髋螺钉钢板治疗股骨粗隆间骨折97例98髋（其中有1例为两侧股骨粗隆间骨折），疗效甚佳，并发症少，骨折愈合及康复快。国内，孔建中等[3]认为应用微侵入DHS固定技术治疗股骨粗隆间骨折疗效显著，术中不直接剥离和暴露骨折区，不破坏骨折区软组织血供，降低了传统内固定治疗的并发症，无手术过程中大出血及副损伤，是一种比较符合生物学内固定的骨折治疗方法；他们利用微侵袭方法对新鲜老年粗隆间骨折进行治疗并进行长期随访，其临床效果良好。
本组采用的体外定位DHS固定是微创式螺钉钢板内固定。在手术过程中，其使用材料并无明显变化，主要是手术方式的革新使其具有明显的微创优势[6]，即更注重使用“C”臂机透视确认复位效果及材料置入，勿需切开复位，先在监视下置入导针再切开皮肤，且切口不从大转子尖部到股骨上段，而以导针置入点为顶点，作一次性纵深切口。最后置入螺钉及钢板，并保证均在微创水平下进行。本研究结果显示，体外定位微创DHS固定组的手术时间和手术创伤较切开复位DHS固定组少得多，而经6～36个月的随访后发现，二者的功能评分十分接近，说明两种手术的髋关节功能恢复情况相似。另外，本术式将DHS导向器放置于体外，在透视下引导DHS导针的置入，能大大减少因导向器体内定位造成不必要的软组织剥离，与以往微创手术[3]相比，能大大缩小创口和减轻软组织的损伤，在更小创口更少出血下完成粗隆间陈旧性骨折的DHS固定。
总之，对于能闭合复位的老年人早期股骨粗隆间陈旧性骨折应用体外定位微创DHS固定技术进行治疗优点多，疗效显著。
【参考文献】 [1]Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1969,51(4):737-755.
[2]Kyle RF, Cabanela ME, Russell TA, et al. Fractures of the proximal part of the femur[J]. Instr Course Lect, 1995,44:227-253.
[3]孔建中,潘骏,翁益民,等.微侵入DHS 固定技术在老年股骨粗 隆间骨折中的应用[J].温州医学院学报,2006,36(3):240-241.
[4]Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J]. Injury, 1997, 28(Suppl1):A20-30.
[5]Gotfried Y.Percutaneous compression plating of intertro chanteric hip fractures[J].J Orthop Trauma,2000,14(7): 490-495.
[6]Alobaid A , Harvey EJ , Elder GM, et al . Minimally invasive dynamic hip screw:prospective randomized trial of two tech- niques of insertion of a standard dynamic fixation device [J]. J Orthop Trauma, 2004,18(4):207-212.
