胸腰椎爆裂性骨折的治疗选择

胸腰椎爆裂性骨折的治疗选择作者：严小虎，常山，刘站立    作者单位：成都医学院第一附属医院骨科，四川 成都 610500 【摘要】  　　目的 探讨胸腰椎爆裂性骨折的治疗方法选择。方法 回顾41 例胸腰椎爆裂性骨折患者，其中经后入路治疗26 例，经前入路治疗15 例。结果 随访2～24个月，平均16个月，后入路断钉4 例，前入路完全融合，前或后入路神经恢复均有1～3级提高。结论 前或后入路是治疗胸腰椎爆裂性骨折的有效方法，应注意根据术前检查决定手术方式选择。 【关键词】  胸腰椎 骨折 前入路 后入路 内固定　　胸腰椎爆裂性骨折是临床常见的脊椎创伤，多由高能量暴力所致，如高处坠落伤、车祸伤等。椎体爆裂性骨折使脊椎稳定性破坏较多，骨折块侵占椎管，压迫脊髓并继发椎管狭窄，治疗目标主要是脊髓及神经根的减压、脊椎稳定性和生理曲度的恢复。我院自1998年1月至2006年3月以来，采用前或后路手术治疗胸腰椎爆裂性骨折41 例，现总结如下。1  临床资料　　1.1  一般资料  本组均为新鲜骨折，女10 例，男31 例；年龄24～58 岁，平均40 岁。骨折节段：T11 6 例，T12 16 例，L1 14  例，L2 5 例。致伤原因：车祸伤19 例，高处坠落伤11 例，重物砸伤5 例，摔伤6 例，合并颅脑损伤2 例，合并腹部闭合伤3 例。按ASIA脊髓损伤分级，A级5 例，B级9 例，C级10 例，D级11 例，E级6 例。术前X线片检查：Cobb角18°～40°，平均28°，同时行CT及MRI检查了解椎体高度、椎管受压情况、椎体成角及椎体滑移情况，手术时间为伤后5～10 d，平均7 d，其中前入路手术者15 例，后入路手术者26 例。　　1.2  手术方法  后路手术采用全麻，患者取俯卧位，以骨折椎体为中心行后正中切口，暴露病椎及上下各一个椎体棘突、椎板、关节突、横突，切除病椎椎体棘突、椎板，切除病椎后部或将碎块用特殊工具击平，减压至硬膜搏动恢复，于病椎上下椎体安置椎弓根螺钉，连接固定棒，椎旁及横突间植骨，术毕留置负压引流管。术中出血500～1 500 mL，术中输血500～1 200 mL，平均700 mL。前路手术采用全麻，患者取右侧卧位。以L1为例，切除T11或T12肋，经胸膜后及腹膜后暴露，离断膈肌脚，结扎腰动脉，暴露病椎及上下各一个椎体，切除上下椎间盘，再切除病椎大部分，行椎管减压至可见对侧椎弓根，用撑开复位器复位并用自体髂骨或钛网行病椎间植骨，椎体前路钢板或板棒系统固定，术毕置负压引流管。术中出血600～1 800 mL，术中输血600～1 600 mL，平均900 mL。　　1.3  结果  本组手术无血管、神经、胸腹腔脏器损伤，后路手术术后发生脑积液漏2 例，经头低脚高及辅以醋氮酰胺0.25 g，3次/日治疗2～3周后治愈。伤口感染1 例，经清创引流术并辅以抗生素治疗4周后治愈。前路手术胸膜破裂2 例，经胸腔闭式引流后治愈。坠积性肺部感染1 例，经使用敏感抗生素抗炎，辅以解痉，驱痰治疗7～10 d左右治愈。肠梗阻(动力性)1 例，经胃肠减压，禁食及保守治疗4～5 d左右治愈。2  结    果　　术后随访3～24个月，平均16个月。前路手术植骨3～4个月左右愈合，前路钢板及螺钉无断裂。后路手术后3～6个月出现椎弓根螺钉断裂4 例，术后Cobb角丢失20°，但无神经症状发生，发生率为15.3％。术后神经功能恢复情况：脊髓不完全损伤患者按ASIS分级，其中39 例分别提高1～3级，2 例无变化。典型病例图片见图1～3。3  讨    论　　3.1  入路选择  胸腰段脊髓损伤手术是否采用前路手术或后路手术治疗尚存在一定争议［1］。根据我们的手术经验则认为，脊椎手术的关键是彻底解除脊髓压迫，最大程度恢复脊椎稳定性及恢复脊椎生理曲度，最小程度牺牲脊椎关节的屈伸功能，同时注意手术过程应对脊髓的影响最小，故此前后路手术必须严格掌握适应证。椎管受压程度及部位是决定手术入路的重要因素，应根据患者神经损伤程度、X线片、CT及MRI等检查，了解受伤椎管的矢状径、横径、骨片侵占椎 管的程度及压迫主要来源的方向［2］。大量文献显示其前方的致压物可能为爆裂性骨折块突入椎管、压缩骨折的椎体后上角突入椎管、脱位的椎体后缘突入椎管，椎间盘组织等，此类患者可选用前路手术，经前路手术可彻底解除脊椎前方的致压物，其减压范围应达到对侧椎弓根，同时不会使患处脊髓损伤加重。后方的致压物可能为椎板陷入椎管、同时有棘突和椎板破坏的爆裂性骨折、单纯的前柱压缩性骨折，同时应充分认识到后路手术的应用条件是前后纵韧带张力正常，在后路手术过程中，前、后纵韧带张力高，其轴向力可使骨折畸形矫正，使椎管前方的碎骨块、突出的椎间盘得到不同程度的复位，同时可再使用特殊器械将前方致压物间接去除，由此可达到最大程度解除脊髓压迫。　　3.2  疗效对比  a)后路切开复位减压内固定手术尤其是经椎弓根内固定术，其手术入路解剖简单，创伤小，通过撑开和伸展后纵韧带与纤维环后部，切除椎板及棘突，使突入椎管的碎骨块和椎间盘组织有一定的回缩，达到一定程度的间接减压并恢复椎体高度。同时可再使用特殊器械将前方致压物间接去除，但虽然通过撑开椎体恢复了椎体的高度，椎体间骨小梁结构却并未恢复，造成椎体间间隙形成，同时上下椎间盘破坏，形成椎体前中柱稳定丢失。椎板及棘突切除造成脊椎后柱结构破坏，过度的撑开可将过度的负荷转向后方内固定构件，造成内固定构件的早期松动后断裂，因此必须重建脊椎稳定性，尤其是前中柱稳定性［3］，否则再坚强的内固定最终会失败，矫形角度会丢失［4］。因此，行后方植骨时应尽量行前中柱植骨以提高脊椎融合率，本组4 例患者椎弓根螺钉断裂原因在此。b)前路手术切除病椎可直接解除脊髓压迫，得到充分减压，植骨块植于脊椎前中柱，融合率高，很少发生内固定断裂或出现植骨不融合，但前路手术内固定固定于脊椎一侧，固定力较椎弓根内固定稍弱，应注意应用体位及器械辅助达到最大程度脊椎矫形。同时前路手术创伤大，术中出血较后路手术量大，术后对患者肺部及腹腔脏器骚扰较大，术前应充分评估患者情况，尤其应了解患者的肺功能情况及腹部脏器情况、血容量情况并行充分准备，否则会增加坠积性肺部感染、肠梗阻(动力性)等并发症发生。　　总之，胸腰段脊髓损伤手术采用前路手术或后路手术治疗都会使患者达到最好治疗，我们应注意前或后路手术各有其手术适应证，应在严格把握其适应证的前提下，术前正确评估患者情况并行充分准备，围绕脊椎手术的关键进行，其疗效都是非常良好的，并发症发生率亦可以减少到最低。【参考文献】　　［1］Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al.Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fracture：aconsecutive 41/2year series［J］.Spine，2000，25(9)：1157.　　［2］Stancic MF，Gregorovic E，Nozica E，et al.Anterior decompression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the treatment of unstable burst thoracolumbar fracture：prospective clinical trial［J］.Magn Reson Imaging，2001，19(4)：435.　　［3］Goel VK，Kim YE，Lim TH，et al.An analytical invertigation of the mechanics of spinal instrumentation［J］.Spine，1998，13(12)：1003.　　［4］宋富立.椎弓根螺钉内固定术后螺钉松动原因临床分析［J］.中国脊椎脊髓杂志，2005，15(5)：319.