前路病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核

前路病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核作者：余永壮，韩春，吴坤芳，覃文报，刘付胜华，覃浩然，余海龙    作者单位：广西河池市第三人民医院骨科，广西 河池 547000    【关键词】  前路病灶清除植骨 胸椎结核　　随着脊柱外科技术的发展和对脊柱结核认识的提高，在抗结核药物治疗的基础上，积极手术治疗已得到广泛认同。2001年1月至2007年12月我们采用一期前路病灶清除植骨内固定术治疗脊柱胸椎结核25 例，远期疗效满意。1  材料与方法　　　1.1  一般资料  　　2001～2007年我科治疗25 例胸椎结核，均选择前路病灶切除，撑开矫正后凸畸形，大块髂骨支撑植骨，ZPLATE钢板螺钉内固定，男15 例，女10 例；年龄37～68 岁，平均56.3 岁，病程6个月～1.5年。病变部位：T4～51 例，T5～62 例，T7～86 例，T8～96 例，T10～117 例，T123 例。单椎体3 例，双椎体22 例。均有不同程度的胸腰背疼痛、活动受限、局部叩压痛和低热、食欲减退及消瘦等结核中毒症状。入院时血沉40～136 mm/h，10 例合并不全瘫，其中Frankle分级B级2 例，C级 2 例，D级 6 例。术前均行X线片和CT检查，不全瘫者加作MRI检查。25 例X线平片显示单椎体破坏塌陷3 例，双椎体破坏楔形塌陷22 例，后凸畸形Cobb′S角17°～40°，平均30°。CT显示病椎破坏、死骨、死腔，椎旁与腰大肌脓肿，17 例病灶溃破入椎管。10 例不全瘫者CT与MRI均显示椎管内脓肿、干酪样物、结核性肉芽组织和死骨占位压迫脊髓。　　1.2  术前治疗  　　a)卧平板床休息制动；b)加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症、贫血和营养不良；c)常规胸片排除活动性肺结核，用异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇四联抗结核治疗2～4周，平均19 d(不包括入院前的药物治疗)，10 例不全瘫者加氧氟沙星强化治疗，3 例强化治疗3～10 d，平均9.2 d后因不全瘫无明显好转，及时作手术减压、矫正后凸与内固定治疗。　　　1.3  手术治疗 　　气管插管全麻，90°侧卧位，切开皮肤、皮下组织，依次用电刀切开背阔肌、斜方肌、大小菱形肌、前锯肌、骶棘肌外缘，可清楚显露并切除需切除肋骨，剪开胸膜；中下胸椎取高于病椎平面1～2个节段经肋骨入路进胸腔；胸腰段T12经胸腹联合入路。根据固定节段充分暴露病椎及上下正常椎体侧前方，缝扎切断横过脓肿壁或椎体侧方的动静脉血管，用cobbs剥离器钝性分离脓肿壁、前纵韧带，自骨膜下充分显露需切除或固定的椎体。切开脓肿，先用刮匙彻底清除其内的脓液、结核干酪肉芽组织、死骨。脓液作细菌培养、药敏试验与耐药基因检测。肉芽组织作病检。切、凿除病变部分椎体至健康骨外观，直至显露并清除对侧脓肿。对不全瘫或病灶溃入椎管者小心去除死骨和肉芽组织后，从椎体后缘进入椎管，用长柄椎板咬骨钳伸入椎管内扩大椎管，进行椎管减压，彻底清除其内的病变组织。局部反复用1∶1 000异烟肼盐水或氧氟沙星液冲洗干净，置入异烟肼0.1 g、链霉素2 g。切除病椎上下的椎间盘，用骨刀从椎体侧方开槽，槽上端是上一正常椎的下缘，下端是下一正常椎的上缘，中间跨越病椎，宽度是髂骨的厚度。于上下正常椎体的侧方置入螺栓用撑开器套入螺栓，缓慢撑开上下正常椎体，可同时由背部后凸顶点向前推挤。恰当矫正后凸畸形后，测量上下椎体间的高度，取长于椎间高度2～3 mm三面骨皮质的髂骨块(长3.5～8 cm)，将其紧密嵌入槽中，支撑住上下椎体，去撑开器后靠正常椎体回缩力加压卡住髂骨块。若骨块卡得不紧，可再用加压器加压，酌情在髂骨块的前方或侧方补植肋骨或碎骨。置入合适钢板，拧上螺栓的螺帽，再上相应辅助螺钉各1枚，牢固固定上下椎体及骨块。放置胸腔闭式引流管或腹膜后负压引流管，关闭切口。手术时间2.5～3.8 h，平均3.1 h，输血250～900 mL，平均450 mL。　　1.4  术后处理 　　a)观察胸腔闭式引流管水柱波动情况和引流量或腹膜后负压引流管引流量2～3 d，若每天引流量小于50 mL，呼吸音正常，胸部X线检查证实肺扩张良好，胸腔无积气积液后拔除引流管；b)预防性应用抗生素至血象正常。c)根据术中细菌培养与药敏结果，调整抗结核药物，继续有效抗结核药物治疗，若无毒副反应，链霉素总量达75 g，持续服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇至术后18个月。d)术后卧床休息4周，4周后可配戴支具下床活动至影像学证实病变静止，植骨完全融合后弃支具。2  随访与结果    术后每1个月或2个月门诊复查血尿常规、血沉、肝肾功能，警惕药物的毒副作用，了解患者伤口有无分泌物、窦道。拍摄病椎X线片，了解、观察并记录植骨块融合、内固定有无松动、畸形矫正丢失及不全瘫者神经功能恢复情况。    25 例切口均一期愈合，后凸畸形平均矫正20°，血沉于术后21～28 d开始下降，2～3个月降至正常。10 例不全瘫者于术后3～7 d感觉、肌力及括约肌功能逐渐恢复；3～6个月双下肢肌力、感觉与膝、踝反射恢复正常，病理反射消失。术后3个月植骨块有骨痂生长，6～8个月完全融合。25 例中获随访者20 例，随访时间1.5～5.0年，平均2.8年。植骨床与髂骨块间有明显的骨重建，15 例矫正角度无丢失，5 例矫正角度丢失4°～6°。3  讨 论　　3.1  开胸前路胸椎结核病灶清除优点 　　胸椎结核常由于结核菌破坏胸椎中前柱导致脊柱前、中柱病理性骨折，产生后凸畸形［1］，由于胸椎管狭窄，胸椎管贮备间隙不足，胸椎严重后凸畸形及胸椎破坏组织向椎管内移位，不仅影响美观和呼吸功能，还可引起迟发截瘫。因此，结核的治疗应在病灶清除和减压的同时矫正因椎体破坏而导致的胸椎后凸畸形并维持其矫正度。胸椎结核位于中前柱，从后路行病灶清除，手术空间要跨越脊髓，易造成脊髓损伤，病灶清除只凭感觉，很难完全清除病灶。前路开胸手术能充分显露胸椎中前柱，术中能清楚显露脊髓前侧，因此前路手术不仅能彻底清除病灶，还能很好预防脊髓损伤。随着脊柱外科的发展，国内不少学者成功地对脊柱结核患者施行一期前路减压植骨钛钢板内固定术，获得了满意疗效［2］。本组病例显示，胸椎前路病灶切除后利用后凸顶点向前推挤和用撑开器将椎体间撑开矫形，嵌入支撑植骨，能够矫正脊柱后凸畸形、恢复脊柱的稳定性及缓解脊髓张力，促进病灶愈合和神经功能恢复。　　3.2  病灶清除大块髂骨植骨内固定的必要性 　　结核病变严重破坏胸椎中前柱，使脊柱丧失其固有的稳定性，导致后凸成角畸形并压迫脊髓。手术要刮除无支撑作用病灶，解除脊髓压迫，恢复椎体中前柱高度，矫正后凸畸形，使不稳定的脊柱更加不稳定。因此，局部制动及稳定是骨关节结核治疗必不可少条件，重建脊柱的稳定性是手术成败的关键。大块髂骨为三面皮质骨，可按术中需要选取适当高度骨块行病灶区植骨支撑，其拥有足够强度，能维持脊柱矫形后中前柱高度，是脊柱术后近远期稳定基础。单纯前路植骨，由于植骨块上下椎体间相互运动及脊柱负重力量全部作用于植骨块，常使植骨块脱出移位、断裂吸收而导致手术失败。脊柱前路内固定的应用能恢复脊柱的稳定性，有效矫正后凸畸形，促进病灶愈合，促进神经功能恢复［3］，能使植骨块及其上下椎体固定成一体，有效防止植骨块脱落移位。而脊柱载荷约75％力量通过内固定传导，可减轻植骨块早期负重，防止植骨块早期失血后产生病理性骨折出现断裂吸收。骨关节结核治疗中，关节制动稳定是保证炎症控制的重要基础，前路内固定为病灶区内植骨块及上下椎体提供暂时稳定，促进了结核病变的控制和植骨融合，使脊柱获得生物力学的稳定性，维持矫正角度不丢失或少丢失，有利于结核静止和治愈。本组25 例在彻底切除病灶后采用大块髂骨支撑植骨与前路内固定，均获得优良结果，说明该法对于有效地矫正脊柱结核性畸形、促进植骨愈合、使患者早日下地负重、防止迟发神经损害，都有着十分重要的临床价值。　　3.3  胸椎前路病灶清除植骨内固定并发症预防 　　术野清晰暴露，是减少术中各种并发症的保障。术中使用气管插管单肺通气，使术侧肺部萎缩，为术野提供清楚显露，减少肺挫伤，减少胸腔大血管损伤。术中先摘除病椎上下间盘组织，从椎间间隙进入摘除病椎可减少脊髓损伤。术后规范用药定期复查肝肾功能，对各种抗痨药毒副作用及时防范及调整用药，让病人能规律、全程用药，是结核能根本治愈保障，是防止并发症的最好措施。因此外科医师不仅要重视手术治疗胸椎结核，更应加强对抗痨药治疗脊柱结核的认识。【参考文献】  ［1］杨树源.神经科感染性疾病诊疗常规［M］.天津：科学技术出版社，2004：323.　［2］瞿东滨，金大地，陈建庭，等.脊柱结核的一期手术治疗［J］.中华医学杂志，2003，83(2)：110113.　［3］王振田，王浩.前路病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核14例［J］.实用骨科杂志，2006，12(5)：464465.