胫骨骨折单臂外固定架固定术后足足母下垂的临床分析
发表时间：2010-02-05 浏览次数：555次
胫骨骨折单臂外固定架固定术后足足母下垂的临床分析作者：于晓辉，马建忠，张棚，秦春，贾龙 作者单位：内蒙古乌拉特前旗人民医院骨科，内蒙古 乌拉特前旗 014400 【摘要】 目的 分析胫骨骨折单臂外固定架固定术后出现足足母下垂的发生率、危险因素、原因及预防措施。方法 对110 例胫骨骨折单臂外固定架固定的患者进行回顾性分析。结果 本组术后5 例出现足足母下垂伴趾蹼区麻木，平均年龄30.2 岁，均为术后24 h内出现。4 例行切开复位外固定术，1 例行闭合复位外固定术。3 例获得随访，术后6个月2 例肌力恢复为Ⅴ级，1 例恢复为Ⅳ级。结论 腓深神经损伤、亚临床前筋膜室高压、腓深神经血供受损及术中的直接损伤是胫骨骨折单臂外固定架固定术后出现足足母下垂的部分原因，但仍有一些原因不甚明了，在应用外固定架后如何减少足足母下垂的发生率及前筋膜室内腓深神经生理学影响因素等有待进一步分析总结。 【关键词】 胫骨；骨折；单臂外固定架；足足母下垂 胫骨骨折单臂外固定架固定有关足下垂的病例已有多篇报道，而仅出现足足母下垂的病例报告者较少。本文回顾性分析了110 例胫骨骨折单臂外固定架固定术后足足母下垂的发生率和危险因素，并探求其原因和预防方法。1 临床资料 1.1 一般资料 本组共110 例，男76 例，女34 例；年龄13～72 岁，平均32.3 岁。开放性骨折100 例，按CastiloAnderson分型Ⅰ型74 例，Ⅱ型26 例；闭合性骨折10 例。胫骨中段骨折36 例，中上段骨折59 例，中下段骨折15 例。按AO分型，A型63 例，B型44 例，C型3 例。腓骨完整21 例，中上部骨折38 例，中下部骨折51 例。所有患者入院48 h内进行手术，小切口切开复位外固定62 例，闭合复位单臂外固定架固定48 例，所有患者术前足足母背伸肌力为Ⅴ级。 1.2 手术方法及术后处理 患者在入院48 h内腰麻或连续硬膜外麻醉后进行手术。于骨折部两端分别在胫骨的前内侧，垂直胫骨轴线打入2枚直径6.5 mm的自攻螺钉，最上螺钉不高于胫骨结节，最下螺钉不低于踝关节上5 cm，其余2枚螺钉尽量靠近骨折部。X线透视下闭合复位或小切口切开复位，单臂外固定架固定。术后抬高患肢，疼痛缓解后足踝部主动活动。2 结果 110 例患者术后5 例出现足足母下垂伴趾蹼区麻木，平均年龄30.2 岁，均为术后24 h内出现。胫骨中上部骨折4 例，中段骨折1 例；间接暴力骨折3 例，直接暴力骨折2 例；5 例中A型骨折4 例，B型骨折1 例；Ⅰ型开放型骨折3 例，Ⅱ型2 例；4 例行切开复位外固定术，1 例行闭合复位外固定术。5 例足足母下垂患者肌电图检查提示：腓深神经传导速度减慢，支配胫前肌、伸趾长肌的神经支传导速度正常，第一趾蹼区麻木，针刺觉减退。术后3 例获得随访，均为胫骨中上段骨折，间接暴力骨折2 例，直接暴力骨折1 例；A型骨折1 例，B型骨折2 例；开放性骨折Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例；2 例行切开复位外固定术，1 例行闭合复位外固定术。术后6个月2 例肌力恢复为Ⅴ级，1 例恢复为Ⅳ级。3 讨 论 足足母下垂多在高位胫骨截骨术后发生，发生率高达12％［1］，与胫骨截骨高度、应用外固定器、筋膜室高压综合征和对胫前动脉的损伤有关。胫骨骨折单臂外固定架固定术后出现足足母下垂报道者较少。 胫骨骨折单臂外固定架固定术后出现足足母下垂有以下几方面的原因。a)腓深神经损伤：腓深神经是足母长伸肌的唯一运动神经，这种单支型神经肌支损伤会引起全肌功能障碍。腓深神经在前筋膜室内靠近坚韧的骨间膜向远端行走，缓冲容量小［2］，足母长伸肌较小，起点靠远端，其支配神经腓深神经行程远且迂曲，易受筋膜室压力影响。腓总和腓深神经在腓骨颈以下向胫前肌和趾长伸肌发出多个分支，走行在前外侧，缓冲容量大，行程短，损伤危险小。本组5 例均表现为足足母下垂，胫前肌和趾长伸肌肌力正常，经肌电图检查证实为腓深神经部分损伤引起。b)亚临床前筋膜室高压及腓深神经的血供受损：前筋膜室是由胫骨、骨间膜、腓骨及前筋膜组成，每个结构的完整性是产生间室压力的必要条件。本组5 例足足母下垂患者，软组织损伤轻，骨折简单，对前筋膜室完整性影响小。另外，骨间膜、前筋膜的韧性影响筋膜室对压力的缓冲容量，5 例患者平均年龄30.2 岁，组织韧性大，缓冲容量小，易产生前筋膜室高压。腓深神经足母长伸肌肌支的入肌点94％在小腿的中上1/3处［3］，试验证明筋膜室压力的峰值在骨折部位［4］，本组5 例中4 例骨折部位在胫骨中上1/3处。腓深神经在筋膜室压力峰值区易受压力的影响而出现神经功能障碍。软组织的水肿期为伤后72 h内，可使筋膜室压力增高，此5 例患者入院至术后出现足足母下垂的时间均未超出72 h。腓深神经在前筋膜室与胫前血管伴行，胫前血管向腓深神经发出许多小分支，这些结构容易受前筋膜室的压力影响，引起肌肉及神经血运和微循环的障碍。c)术中直接损伤：于胫骨结节下方打入近端螺钉的过程中可直接损伤腓深神经，反复闭合复位及过度牵拉可造成腓深神经肌支周围小血管的损伤，形成血栓。由此可知，上述的一种或多种因素均可能为胫骨骨折单臂外固定架术后足足母下垂的原因。 单臂外固定架固定治疗胫骨骨折符合生物学固定原则，虽然笔者已经确定了一些引起术后足足母下垂的危险因素，但仍有一些原因不甚明了，在应用外固定架后如何减少足足母下垂的发生率及前筋膜室内腓深神经生理学影响因素等有待进一步分析总结。【参考文献】 ［1］Jackson JP，Wough W.The technigue and complications of upper tibial osteotomy.A review of 226 operations［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1974，56(2)：236245. ［2］吕来清，宿宝贵，斯恒，等.小腿神经肌支自身比例定位及其临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，1997，15(2)：113. ［3］王勤山，元友永，刘安顺.腓深神经足母长伸肌肌支损伤的诊治体会［J］.中华显微外科杂志，1990，22：310. ［4］Heckman MM，Whitesides TE Jr，Grewe SR，et al.Compartment pressure in association with closed tibial fracture：the relationship between tissue pressure，compartment and the distance froms.The site of the fracture［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(9)：1285.
