支气管镜吸痰灌洗治疗颈脊髓损伤并发呼吸道梗阻
发表时间：2010-02-05 浏览次数：573次
支气管镜吸痰灌洗治疗颈脊髓损伤并发呼吸道梗阻作者：昌宏，潘剑成，张宗明，江海亮，林阳 作者单位：广西解放军第181医院脊柱外科，广西 桂林 541002 【摘要】 目的 讨论纤维支气管镜吸痰灌洗对颈脊髓损伤患者合并呼吸道梗阻的疗效。方法 对28 例(32 例次)颈脊髓损伤合并呼吸道梗阻患者使用纤维支气管镜吸痰和灌洗治疗。结果 所有患者于治疗后呼吸困难均有明显改善，监测血氧饱和度(SaO2)及动脉血氧分压(PaO2)明显回升，术后根据痰培养药敏试验结果予以抗生素治疗，痰量明显减少，肺部感染控制满意。结论 对颈脊髓损伤合并呼吸道梗阻的患者行纤维支气管镜吸痰及灌洗术，指导抗生素的选择应用，有较明显的治疗效果，且安全、便捷，为解决颈脊髓损伤患者并发的呼吸道问题提供了一个较好的治疗方法。 【关键词】 纤维支气管镜；灌洗；颈脊髓损伤；呼吸道梗阻 颈脊髓损伤是一种较常见的严重创伤，通常由交通事故、高处坠落等外部暴力引起。临床患者常合并不同程度的瘫痪症状，严重病例合并胸壁呼吸肌部分或完全麻痹，易引起呼吸道梗阻及肺部感染等严重并发症，且呼吸系统并发症是该类患者早期死亡及影响预后的首要原因。如何有效控制并降低该类患者呼吸系统并发症的发生率及提高救治成功率，成为临床工作的重点。我科自2003年11月至2009年2月使用纤维支气管镜吸痰和灌洗治疗颈脊髓损伤患者合并的呼吸道梗阻28 例(32 例次)，取得了良好临床效果，现报告如下。1 资料与方法 1.1 临床资料 颈脊髓损伤合并呼吸道梗阻症状患者28 例(32 例次)，其中男性16 例(18 例次)，女性12 例(14 例次)；年龄16～65 岁，平均年龄43.8 岁。其中合并颈椎骨折、脱位者22 例，无骨折脱位但合并颈椎管狭窄患者6 例。结合MRI检查脊髓损伤情况，C3～43 例，C4～511 例，C5～68 例 C6～76 例。按美国脊髓损伤协会损伤分级(1992)标准，A级21 例，B级6 例，C级1 例。颈椎手术前即出现症状者11 例，其中6 例行手术治疗，术后再次出现症状4 例；仅颈椎手术后出现症状者17 例。患者均表现为痰液增多、黏稠，无法形成有效咳嗽，痰液难以咯出，合并呼吸急促、胸闷、烦躁、血氧饱和度下降等临床症状，经临床常规抗生素、化痰药物治疗及吸痰、雾化吸入等处理均无明显效果。急诊床边行纤维支气管镜吸痰和支气管肺泡灌洗治疗，所有患者均未行气管插管及气管切开处理。 1.2 仪器与试剂 纤维支气管镜(OlympusBFP40型)及光源系统、2％利多卡因、自制灌洗液无菌收集装置、无菌试管等；使用药品：无菌生理盐水200 mL、地塞米松10 mg、盐酸氨溴索15 mg、头孢曲松钠2 g。 1.3 方法 患者仰卧，床头抬高15°，操作者站于床头施术。所有患者术前皆行心电、血压及无创血氧饱和度监测，并根据病情需要部分患者术前检查血气分析、胸片、心电图。所有患者接受纤维支气管镜操作时均予高流量给氧。术前连接床旁吸引器及安装灌洗液无菌收集装置。应用OlympusBFP40型纤维支气管镜及配套冷光源。经鼻腔插入纤维支气管镜，2％利多卡因于纤维支气管镜直视下行滴注麻醉。纤维支气管镜进入气管后，根据血氧饱和度(SaO2)情况调节负压吸引强度，彻底吸出气道内分泌物。先使用37℃生理盐水灌洗，并留灌洗液作细菌培养及药敏试验。对于分泌物黏稠或存在呼吸道痰痂者，可用含抗生素的生理盐水经纤维支气管镜注入，反复冲洗抽吸。操作完毕退镜前予以局部施用地塞米松10 mg、盐酸氨溴索15 mg。操作中密切监测患者呼吸、心率及SaO2变化，当SaO2低于85％时，可减少负压吸引强度或退出纤维支气管镜暂停操作，等SaO2升高后继续操作。2 结果 所有患者治疗后呼吸困难的症状均明显改善，监测SaO2及动脉血氧分压(PaO2)明显回升，治疗前后血气分析生化指标及血氧饱和度对比有明显差异(见表1)，对比治疗前后的胸片表现，有明显变化，临床疗效满意。纤维支气管镜下所见病变部位支气管粘膜明显充血水肿，部分患者支气管内见较多痰液潴留，甚至形成痰栓，堵塞支气管，予纤维支气管镜吸痰及BAL术后，可稀释痰液，较彻底清除分泌物。镜下多可见支气管痰栓阻塞现象，痰液稀薄者可直接吸出，而对于痰痂形成，难以直接吸出者，予以生理盐水灌洗后，可吸出痰痂。一般灌洗量为20～30 mL。 本组患者均行灌洗液细菌培养及药敏检查，结果提示病原菌以革兰阴性杆菌为主占65.6％(其中铜绿假单胞菌9 例、大肠埃希菌7 例、阴沟杆菌3 例、肺炎克雷伯菌2 例)，革兰阳性菌占31.3％(其中金黄色葡萄球菌6 例、表皮葡萄球菌2 例、肺炎链球菌2 例)，真菌占3.1％(白色念珠菌1 例)。其中多数病原菌表现较强抗药性，对多种抗生素均耐药。本组病例无一例行气管切开术。所有患者经纤维支气管镜吸痰和灌洗术后，根据痰培养药敏试验结果予以抗生素治疗，痰量均明显减少，肺部炎症控制满意，无呼吸困难加重。表1 经纤维支气管镜灌洗治疗前、后血气分析及血氧饱和度结果对比(略)3 讨论 纤维支气管镜近年来已由以前的单一检查作用发展成一种治疗及抢救措施，并已成为某些呼吸道梗阻及呼吸衰竭病例的重要抢救手段之一，因而纤维支气管镜用于危重患者的气道管理已越来越受到重视。颈脊髓损伤患者病情多较危重，往往合并呼吸功能不全或生命体征不稳定等情况，且该类患者呼吸道并发症的发生率尤其较高，是早期死亡的首要原因［1］，且对临床治疗效果及神经功能的恢复影响较大。 原因分析：颈髓损伤患者因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制；可因膈神经、肋间神经麻痹而使呼吸运动受限，咳嗽反射减弱消失或无法形成有效咳嗽；可引起副交感神经功能活跃使支气管壁分泌物增多，肺内血管扩胀、充血和支气管平滑肌收缩，导致通气功能减弱。该类患者治疗过程中需要长时间卧床，易导致呼吸道分泌物潴留于支气管内，阻塞气道，出现肺不张或合并肺部感染等。临床上表现为患者出现呼吸困难、胸闷、烦躁、血氧饱和度下降等，严重可出现呼吸道阻塞，引起患者呼吸困难、窒息、甚至死亡。尤其是对那些高位颈髓损伤、肥胖、年老、体弱、有长期吸烟史的患者来说，呼吸系统并发症发生率更高，呼吸道问题处理的妥善与否将直接关系到患者的预后情况。由于颈髓损伤患者多无法形成有效咳嗽，无法咯出痰液，常规治疗往往不能获得明显效果，有时甚至延误时间、加重病情。临床一般的祛痰药物、超声雾化及吸痰管盲吸治疗往往效果欠佳，因而感染难以控制。经气管插管或气管切开套管内吸痰，由于解剖原因，吸痰管只能插入右肺中叶和下叶，盲目性大，效果不理想，可能导致气管黏膜损伤出血，造成反复感染。而且，清醒状态下气管插管患者多不能耐受，需反复插管吸痰，增加了气管黏膜损伤概率，感染不易控制；气管切开又存在肺部感染风险增大的缺点。国内报道气管切开患者肺炎的发生率随导管留置时间的延长而增加，留置气管导管超过10 d的患者在监测和救治设备完善条件下，肺部感染率达89.5％［2］。气管切开也将增加颈部周围软组织感染概率，特别是对于需行颈椎前路手术及手术后患者，气管切开将增加前路减压固定手术的感染风险。而术后患者气管切开处或椎前软组织感染更将意味着手术失败，甚至可危及生命。另外，气管套管拔除困难也不可忽视。 纤维支气管镜可以在直视下进入段支气管甚至亚段支气管清除呼吸道分泌物，既能观察气管内的病变程度，又能清除呼吸道内的黏稠分泌物，改善肺通气功能，促进肺复张。此外，通过对病变肺叶的药物灌洗，既能增加支气管及肺泡内的药物浓度，又能避免或减轻抗生素对全身不良的反应，有利于局部炎症的吸收［3］。我科自使用纤维支气管镜治疗颈脊髓损伤患者并发的呼吸道梗阻以来，临床上收到比较满意的效果。纤维支气管镜肺灌洗对患者的剌激小，需时短，效果立杆见影。纤维支气管镜吸痰解决了痰液坠积、肺部气体交换障碍的难题，避免了反复气管插管或气管切开所引起的不良反应［4］。本组28 例患者经治疗后无一例行气管切开，均恢复良好。在纤维支气管镜直视下吸引，清除气道分泌物、解除气道阻塞是一种非常迅速有效的方法，能很快改善患者的症状［5］。患者临床症状及血氧饱和度监测指标是决定是否行纤维支气管镜吸痰及灌洗治疗的重要依据。颈脊髓损伤患者出现呼吸困难，听诊肺部痰鸣音增多，监测SaO2低于85％、PaO2下降至60 mmHg以下，或床边胸片提示肺不张、肺部感染严重等情况在常规化痰、抗炎、吸痰、拍背等处理无好转时，可行床边纤维支气管镜吸痰灌洗治疗。 对于伴有肺部感染严重者，可用37℃左右生理盐水或加用盐酸氨溴索灌洗，稀释溶解黏稠分泌物，可彻底清除炎性物质，有效防治肺部感染。气管内给予抗生素、解除支气管平滑肌痉挛及化痰的药物，增加了药物的效力，减少了其副作用的损害，可取得满意的效果［6］。经纤维支气管镜所作痰菌培养结果的特异性高达80％～100％，敏感性达70％～90％，明显高于喉口取痰的准确性［7］，对于术后指导抗生素药物使用具有积极意义。毛细文等［8］报道，医院下呼吸道感染的病原菌仍以革兰阴性菌为主。本组病例治疗后行灌洗液细菌培养及药敏检查提示，大多数感染细菌表现较强的耐药性，故治疗后合理选择敏感抗生素治疗对于肺部感染的控制显得尤其重要。本组患者术后血氧饱和度均有明显好转，经针对性抗炎治疗后，肺部感染症状控制满意。 对颈脊髓损伤出现呼吸道梗阻的患者行床边纤维支气管镜吸痰、灌洗治疗，并指导抗生素的临床应用，有较明显的治疗效果，安全可行。避免了气管切开、感染等因素对患者的临床治疗及功能康复造成的不良影响，提高了患者的生存质量并改善了颈脊髓损伤患者的预后情况，为解决颈脊髓损伤患者并发的呼吸道问题提供了一个值得临床推广应用的治疗方法。【参考文献】 ［1］DeVivo MJ，Black KJ，Stover SL.Causes of death during the 12 years after spinal cord injury［J］.ArchPhys Med Rehabil，1993，74(3)：248254. ［2］高蕾.气管导管留置时间与呼吸道感染的护理体会［J］.现代中西医结合杂志，2005，14(1)：127128. ［3］祝立勇.经纤维支气管镜行床旁支气管肺泡灌洗疗效观察［J］.现代医药卫生，2006，22(8)：11621163. ［4］潘剑成，昌宏，林鸿，等.颈椎骨折脊髓损伤术后并发呼吸道梗阻使用纤维支气管镜吸痰灌洗的疗效观察［J］.重庆医学，2009，38(1)：7374. ［5］洪原城，程莉，黄鑫成，等.纤维支气管镜灌洗在抢救颈椎高位截瘫及昏迷患者中的应用［J］.广西医科大学学报，2005，22(6)：927929. ［6］Rodriguez RM，Fancher ML.Anemergency departmentbased randomized trial of nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage for early pathogen identification in severe communitityacquired pneumonia［J］.Ann Emerg Med，2001，38(4)：357363. ［7］张杰，张洪玉，翁心植.肺部感染的病原菌学诊断方法［J］.中国内镜杂志，1998，4(6)：6063. ［8］毛细文，任南，徐秀华，等.全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2002，12(4)：241244.
