髁支撑钢板治疗复杂性股骨髁部骨折
发表时间：2010-02-05 浏览次数：541次
髁支撑钢板治疗复杂性股骨髁部骨折作者：郑宇韬，林焱斌，陈川 作者单位：1.福建省连江县医院骨科，福建 连江 350500；2.福建省福州市第二医院骨科，福建 福州 350007 【摘要】 目的 探讨股骨髁支撑钢板内固定治疗股骨下段C型骨折的疗效。方法 2002年9月至2009年5月，行切开复位股骨髁支撑钢板内固定治疗股骨下段C型骨折46 例，其中C1型8 例，C2型15 例，C3型23 例。结果 46 例随访4～35个月，平均13个月，根据骨折愈合及功能恢复综合评定标准，优25 例，良14 例，可5 例，差2 例，优良率84.8％。结论 股骨髁支撑钢板内固定治疗股骨下段C型骨折是理想的手术方法之一。 【关键词】 股骨；骨折；髁支撑钢板 股骨髁部(髁间及髁上)粉碎性骨折，即AO分类C型，均为高能量损伤，常因骨折粉碎严重、骨压缩缺损、不稳定及波及关节面，失去正常解剖形态，使骨折治疗困难，遗留不同程度的畸形和功能障碍。在相关股骨髁部骨折的治疗报道中，C2、C3型骨折均属于难治病例，传统应用螺栓、动力髁钢板及髁间角钢板(AO—L钢板)治疗不能得到稳定的固定，且术后并发症多，骨关节病发病率高［1，2］。自2002年9月至2009年5月笔者应用股骨髁支撑钢板内固定治疗该类型复杂骨折患者46 例，术后早期即予关节持续被动活动，取得了较好的疗效。现总结如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组46 例，男33 例，女13 例；年龄21～65 岁，平均37.5 岁。交通事故伤25 例，高处坠落伤11 例，重物轧伤6 例，跌伤4 例。右侧26 例，左侧20 例。依据荣国威等［3］译的AO分类法分类，C1型(T型或Y型骨折)8 例，C2型(髁间、髁上粉碎型骨折)15 例，C3型(髁间、髁上粉碎型同时合并髁部冠状面骨折)23 例。开放性骨折17 例，闭合性骨折29 例。MRI检查伴交叉韧带损伤12 例，半月板损伤26 例，侧副韧带损伤9 例。受伤至手术时间3 h～13 d，平均7 d。手术内固定物采用AO髁支撑钢板37 例，国产理贝尔髁支撑钢板9 例。 1.2 手术方法 根据病人全身情况分别采用连续硬膜外阻滞麻醉、腰麻联合麻醉或全身麻醉。患肢上气囊止血带，患肢大腿下方放置软垫维持膝关节屈曲20°～30°。常规取膝关节外侧切口，远端达胫骨结节，显露骨折断端，向内侧牵开股四头肌及髌骨，充分显露骨折端及髁部关节面，髁后部及干骺部前面的软组织尽量完整剥离或少作剥离，注意尽可能保护髌上囊的完整性。先将股骨髁部骨折块复位，使股骨髁部冠状关节面(髌股关节面)与股骨髁部水平关节面(胫股关节面)保持解剖复位及关节面光滑平整。用复位巾钳或克氏针将内外髁部临时维持复位，保持股骨髁部的解剖复位和力线准确，将其间的碎骨片放置原位填充，以保持骨折断端的连续性。以1～2枚克氏针或松质骨螺钉将内外髁部骨折处固定，使股骨髁间粉碎骨折初步成为一体。若存在髁部的冠状面骨折，予以骨折块复位后前后向拉力螺钉或克氏针固定。如存在游离软骨关节面，对于小的，予以清除，大的软骨关节面被复位后，以0.8 mm克氏针固定，针尾埋入关节面。对于存在股骨髁上粉碎骨折块大的骨折，先将大骨折块与股骨干近端复位。屈曲膝关节，尽量使内、外髁关节面在矢状面和冠状面上均达到解剖复位，并注意矫正和维持膝外翻角6°～8°。恢复股骨干长度及外侧骨皮质连续性，于股骨外侧贴附预弯的股骨髁支撑钢板，用持骨钳固定牢固，骨缺损者行髂骨或异体骨植骨。钢板远端扩展部置于骨折线远端，呈三角形支持股骨外髁，再以多枚松质骨螺钉穿过髁支撑钢板固定股骨髁间及内、外髁的骨折块，拔掉暂时固定的克氏针，注意钢板远端螺钉不能进入关节腔，调整下肢力线，纠正膝关节内外旋和内外翻畸形，近端用皮质骨螺钉固定。检查髁内侧骨皮质是否有骨缺损，缺损者予充分植骨，保持骨连续性。对开放性骨折则行常规清创，保留外露骨折块，若有污染，用双氧水、碘伏浸泡30分钟后再使用。并发有股血管、坐骨神经及膝关节韧带损伤者尽可能同时修复，半月板损伤应尽可能予以修复，严重者将其切除。术后常规放置负压引流，关闭切口。 1.3 术后处理 负压引流管于术后24～48 h内拔除，期间嘱患者自主行股四头肌等长收缩锻炼。3 d后将患肢置于CPM机上或在医生指导下由陪护人员行关节被动伸屈功能锻炼，逐渐加大屈曲角度。逐渐主动屈伸膝关节，拄拐不负重行走直至随访X线示有明显骨痂生长。对于术后下肢石膏托固定的9 例病人，术后3～4周拆除石膏后同样进行由被动至主动的积极功能锻炼。2 结果 本组46 例患者伤口均一期愈合，无一例感染。46 例均获得随访，最短4个月，最长35个月，平均13个月。根据骨折愈合及功能恢复综合评定［4］，优：肢体无短缩，皮肤愈合良好，骨折无明显畸形愈合，膝关节功能不受限，无疼痛，步态自如；良：肢体短缩小于2 cm，骨折对位比较好，无明确旋转畸形，膝关节伸、屈轻度受限，活动范围屈膝大于90°～100°，骨与关节轻度疼痛、不适；可：肢体短缩小于2 cm，骨折延迟愈合，活动范围屈膝70°～90°，骨与关节活动时疼痛，无明显跛行；差：肢体短缩大于2 cm，骨折对位对线达到功能复位要求，骨折延迟愈合，膝关节活动范围小于70°，活动时疼痛明显，跛行。经评定优25 例，良14 例，可5 例，差2 例，优良率达84.8％。1 例未遵医嘱，过早下地负重锻炼，致骨折移位短缩2 cm伴膝内翻，但膝屈曲大于110°，轻度跛行，综合评定为可；1 例动脉挫伤患者术后经松弛位制动和药物治疗，伤后未发生血栓和其他并发症。3 讨论 3.1 提高对骨折和治疗理念的再认识的重要性 股骨髁部复杂骨折多见于高能量的交通事故伤及高处坠落伤，由于损伤严重以及骨质较疏松，此类骨折多为粉碎性骨折。膝关节为下肢负重关节，股骨远端骨折使膝关节结构紊乱，骨折受肌肉的牵拉极不稳定，易波及关节面，致使膝关节功能障碍。保守治疗难以达到解剖复位，易出现相应的并发症和畸形，如膝关节僵直、创伤性关节炎、膝内外翻畸形、肢体短缩等，给患者带来终身的残疾。手术治疗的目的是恢复膝关节的解剖结构，最大程度地恢复膝关节的稳定性和功能。股骨髁部骨折系关节内骨折，必须遵循解剖复位、牢固固定和早期功能锻炼的原则。随着近年来内固定材料的不断改进以及技术的更新，采用股骨髁支撑钢板治疗复杂股骨髁部骨折取得了很好的临床效果，大大减少了并发症的发生，降低了病残率。因此提高对股骨髁部骨折(尤其C2、C3型骨折)和治疗理念的再认识尤为重要。 3.2 股骨髁支撑钢板的优点 对于股骨髁间粉碎骨折中的C2、C3型，在手术治疗中存在复位难、固定难的问题，且极易发生生物力线的改变，出现膝内外翻畸形。股骨髁支撑钢板的支持部依照股骨外髁外形设计，支持部包绕整个外髁，有多个螺钉孔，经这些钉孔可钻入多枚松质骨螺钉，这种设计特点可固定外髁的各骨折块，这样不但避免为固定外髁切线位骨折时使用拉力螺钉而损伤关节面，而且也较牢靠地维持经解剖复位后的外髁关节面。穿入到内髁固定髁间骨折的螺丝钉的方向更具灵活性，能够轻易避开为固定内髁切线位骨折而前后方向固定的拉力螺丝钉，解决动力髁钢板和L型髁钢板的固定难题，且操作更简便。唯一需要注意的是在钻入外髁后部的松质骨螺钉时要避免将螺钉打入髁间窝。股骨髁支撑钢板具有抗弯、抗扭力、抗剪力和抗旋转的良好性能，且与股骨下端的解剖结构相吻合。在固定时与骨折部贴合紧密，近端的侧方钢板为碎骨块和远近骨折端提供了重要的轴向支撑，为骨折部的解剖复位提供了良好的基础。也为保证骨折端的外形和恢复骨折部的完整性和连续性提供了支持系统，使患者在术后较早期即可行功能锻炼。 3.3 骨缺损的植骨 C3型股骨髁间骨折的关节面在额状面和矢状面上均遭受严重破坏，部分病例还伴有髁间骨质缺损，髁上部分粉碎程度更高，本组资料中有36 例伴不同程度的骨缺损。对于髁间骨缺损的植骨应选用较大的带皮质的自体髂骨块，为防止压缩应避免用拉力螺钉固定，应该先用克式针辅助固定然后用松质骨螺钉固定。髁上大量松质骨的植入不但起到充填缺损的作用，同时对骨折愈合亦起很大作用。髁上部分需骨量较多，可用人工骨作为植骨材料。本组4 例病例随访后发现术后出现膝内翻，均与内侧骨缺损、术中植骨不充分有关，因此对于内侧骨皮质有缺损的病例，需植入皮质松质骨，不但可起到支撑作用，并能减小钢板折弯力矩，降低钢板折弯风险。 3.4 影响膝关节稳定性的其他损伤的处理 C3型骨折患者的膝关节极不稳定，仅有骨折的稳定固定，仍无法避免创伤性关节炎的发生。交叉韧带和半月板的修复对恢复和维持膝关节的稳定性非常重要，在术中必须仔细检查交叉韧带和半月板的损伤情况，并予以修复。同时也要注意侧副韧带损伤情况。所有影响膝关节稳定性的损伤，都要按常规予以修复。而术前MRI检查报告常过高提示膝关节交叉韧带、半月板、侧副韧带损伤，临床中有的病例不需作出处理。因此麻醉后手术前应详细检查相应体征作相应的鉴别，术中再予以相关探查修复，这样才不会漏诊漏治。本组病例中，术前MRI检查12 例交叉韧带损伤，术中3 例开放修复，6 例关节镜下修复，3 例不需处理；26 例半月板损伤，9 例切除，13 例修补；9 例侧副韧带损伤5 例需修补。【参考文献】［1］吴兴.髁支撑钢板、钢栓治疗股骨髁间骨折［J］.广西中医学院学报，2002，16(5)：2324.［2］王浩.AO技术治疗股骨髁间骨折32例报告［J］.陕西医学杂志，2000，29(8)：470471.［3］荣国威，翟桂花，刘沂，等.骨科内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1996：102103；380383.［4］许兴柏，朱裕成，杨太明，等.股骨髁部复杂性骨折手术治疗回顾性分析［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(6)：12.［5］何博，黄擘，盛文辉，等.髁支持板加同种异体骨移植治疗股骨髁部骨折［J］.实用骨科杂志，2008，14(8)：5051.
