ALHP治疗老年性股骨粗隆间骨折的初步体会
发表时间：2010-02-10 浏览次数：559次
ALHP治疗老年性股骨粗隆间骨折的初步体会作者：李云峰，王晖，俞伟忠，刘百伟，陆坚，何建新，刘延辉 作者单位：江苏省常州市武进中医院骨科，江苏 常州 213161 【摘要】 目的 探索老年性股骨粗隆间骨折新型内固定的治疗方法。方法 应用解剖型锁定钩板(anatomical type locked hookplate，ALHP)内固定系统治疗老年性股骨粗隆间骨折患者31 例。结果 31 例患者全部得到临床随访，随访时间8个月～2年，平均1.5年，Sanders评分标准优良率96.8％。结论 ALHP内固定系统设计合理，骨折复位优良，固定坚强稳定，保障早期功能锻炼，防止各种并发症的发生，极大地降低临床护理工作强度。 【关键词】 解剖型锁定钩板 老年性 股骨粗隆 骨折 内固定 Preliminary Experience of ALHP for Treatment of Intertrochanteric Femoral Fractures in Aged Patients LI Yunfeng，WANG Hui，YU Weizhong，et al (Department of Orthopaedics，Wujin Chinese Traditional Medical Hospital，Changzhou 213161，China) Abstract：Objective To explore a new typical internal fixation system for treatment of intertrochanteric femoral fractures in aged patients.Methods 31 cases of intertrochanteric femoral fractures were treated with ALHP (Anatomical Type Locked Hookplate Internal Fixation System).Results All cases were got followedup from 8 months to 2 years and the average of time was one and a half years.According to the Sanders points standard，excellent and good rate reaches 96.8％.Conclusion ALHP (Anatomical Type Locked Hookplate Internal Fixation System) has many advantages such as reasonable designed，excellent fracturerestored，strong fixation，early exercise，preventing many complications and efficiently reducing clinical nurse works. Key words：ALHP；aged；femoral trochanteric；fracture；internal fixation 随着人口老龄化，因骨质疏松而导致老年性股骨粗隆间骨折的发生率逐年上升，且多数患者合并内科疾病［1］，严重威胁老年患者的生命和生活质量。手术治疗可以显著降低死亡率已得到临床公认，但因老年患者骨质疏松的特点和内固定的不完善，术后失败率较高［2］。探索针对老年骨质特点的新型内固定系统是目前临床迫切需要解决的问题。为此，2006年以来我们自主设计解剖型锁定钩板(anatomical type locked hookplate，ALHP)内固定系统，经上海生物力学工程研究所力学试验后应用于临床，随访结果优于现行各种内固定系统，现报告如下。1 材料和方法 1.1 一般资料 本组患者31 例，年龄62～95 岁，平均82 岁；男15 例，女16 例；左侧14 例，右侧17 例；摔倒致伤26 例，车祸致伤5 例；按Evan′s分型，Ⅱ型4 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型11 例；合并粗隆下骨折3 例，高血压病10 例，冠心病2 例，脑梗塞偏瘫6 例，慢性支气管炎5 例，Ⅱ型糖尿病2 例，类风湿性关节炎2 例，左侧胫骨骨髓炎1 例；全部行X线检查。 1.2 ALHP内固定系统 ALHP结构包括钩板、拉力螺钉、压定螺钉、锁定螺钉、加压螺钉。钩板主体为钩板体和粗隆钩，粗隆钩设有2个，以解剖形态钩抱股骨大粗隆粉碎的骨折块，压定螺钉可防止拉力螺钉松动退出。拉力螺钉为3枚空心螺钉，远端设置外螺纹，具有自攻功能。组合螺钉孔设有3～5个(见图1，2)。ALHP以拉力螺钉固定螺钉钩板形成立体柜架结构，加上锁定系统，坚强有力地构成了三维立体内固定系统。经上海生物力学工程研究所应用WE—10A万能材料试验机对8具国人新鲜股骨标本进行ALHP和DHS固定后的生物力学对比测试分析，在载荷—应变、载荷—位移、强度和刚度、扭转力学性能及极限载能等方面统计学显示有显著性差异(P＜0.05)，生物力学试验结果证明ALHP在抗张、抗压、抗弯、抗剪切方面明显优于DHS。 1.3 手术方法 严格制订手术操作规范，依据术前评估计划，所有老年性股骨粗隆间骨折患者术前均进行X线片检查(正、轴位)，明确手术适应证和禁忌证。入院后常规骨牵引3～8 d，平均4 d。选择连续硬膜外麻醉，仰卧于手术牵引床，C型臂X线机透视下复位并维持牵引。常规消毒铺无菌单，解剖型股骨粗隆锁定钩板内固定系统结构示意图图2 ALPH内固定系统侧位及正规观取患侧髋关节外侧直切口，以股骨大粗隆下缘5 cm为中心，分层切开皮肤、皮下组织及髂胫束。上缘显露股骨大粗隆，后缘可触及梨状窝，股骨大粗隆下缘钝性分开股外侧肌显露股骨上段外缘。置入ALHP(见图3～6)，上缘钩置于股骨大粗隆上缘，后缘钩置于梨状窝，钻入导针观察其与股骨颈轴线是否合适，C型臂X线机透视导针正轴位满意后，远端加压螺钉孔先行钻孔拧入加压螺钉以使双钩下拉骨折断端嵌紧。顺导针依次扩孔拧入拉力螺钉并分别固定压定螺钉(见图7～9)。远端螺钉孔分别钻孔拧入锁定螺钉和固定螺钉。冲洗伤口，置硅球负压引流管1根，分层缝合切口。术后无须辅助外固定。2 d后被动活动患肢，1周后不负重主动功能锻炼，2周后扶拐不完全负重功能锻炼。2 结 果 全部病例得到临床随访，随访时间8个月～2年，平均1.5年。Sanders功能评分，优25 例，良5 例，差1 例，失败0 例。无髋内翻及内固定断裂发生，优良率96.8％。3 讨 论 随着我国逐渐步入老龄化社会，老年股骨粗隆间骨折发病率逐年增高。老年患者多合并心血管、神经、呼吸、内分泌等系统疾病，保守治疗因需长期卧床容易导致发生危及生命的坠积性肺炎、泌尿系统感染、深静脉血栓形成及褥疮等并发症。早期手术治疗可大大降低其死亡率，所以手术治疗股骨粗隆间骨折已成为临床首选方法［3，4］。由于老年患者骨质疏松、骨量减少和骨微结构破坏，骨的物理强度显著降低，内固定对骨的把持能力明显降低，因此现行各种内固定术后骨折再移位致髋关节内翻畸形发生率较高，尤其骨质疏松伴不稳定骨折术后失败发生率约为53％［5］。目前临床内固定手术治疗老年性股骨粗隆间骨折很难达到坚强固定，临床护理工作强度大，不利于早期功能锻炼，极易产生各种并发症，严重威胁老年患者的生命和生活质量。 目前用于股骨粗隆间骨折的内固定器械主要有两种，即髓外固定的钉板系统和髓内固定的钉棒系统，前者最常用的是DHS、DCS、股骨解剖钢板等，后者有Gamma钉、重建钉、PFN等，临床应用表明两者对于不稳定性老年股骨粗隆间骨折都有较高的手术失败率［6～8］。 为此，我们自主设计了ALHP内固定系统，采用传统股骨近段外侧切口，骨折牵引复位后并维持，上、后缘两钩沿髂胫束潜行进入，下拉钢板使两钩固定于股骨大粗隆顶点内缘和梨状窝，透视下观察股骨头颈与3枚拉力螺钉的导针正轴位置是否合适。位置满意后远端以持骨钳固定股骨与钢板，远端加压孔先行钻孔拧入1枚加压螺钉，使近端两钩服帖合抱粗隆骨折。近端依导针方向钻孔并拧入长度合适的拉力螺钉，拉力螺钉尾部拧入压定螺钉以维持颈干角和前倾角并防止其退出，钢板远端组合螺钉孔根据骨折情况拧入3～4枚锁定螺钉。 ALHP的3枚前倾10°、仰角135°松质骨拉力螺钉固定在股骨头颈，三点固定防止应力集中，尾端锁定的拉力螺钉有效发挥了抗剪切作用。同时两钩合抱股骨大粗隆使骨折更加稳定，共同提高抗剪切和抗旋转作用，发挥了股骨近段张力骨小梁、压力骨小梁、弯曲骨小梁的各自抗张、抗压、抗弯、抗旋转的作用。钩、板、钉共同承重使整个内固定系统达到了最优的重建力学体系。正是由于ALHP立体固定结构可有效地防止髋内翻和旋转畸形并发症的发生，上述一系列的整体结构优势，可真正实现早期功能锻炼，极大地缩短卧床时间，降低院内外护理工作强度。 应用ALHP内固定治疗老年股骨粗隆间骨折术前良好的复位和维持是手术的关键步骤，极大地缩短手术时间，减少手术创伤。置入钩板后透视观察确定最下缘拉力螺钉之导针贴近股骨矩，从而保障3根拉力螺钉位置的正确。钩板远端加压孔先行钻孔拧入加压螺钉使粗隆两钩服帖合抱、骨折断端紧密嵌压接触。钻入近端3枚拉力螺钉导针时应保持10°前倾防止3枚拉力螺钉偏于股骨头颈后缘，保持135°最大仰角可使压定螺钉紧密锁紧拉力螺钉以维持稳定的颈干角。远端可根据骨折情况锁入2～3枚锁定螺钉(见图10～13)。骨折远近端分别锁定形成稳定的内支架，从而实现真正意义上的早期功能锻炼。 本组病例应用表明，ALHP内固定系统治疗老年股骨粗隆间骨折整体稳定性高，早期功能锻炼降低了因长期卧床而引起的各种并发症。骨折固定稳定，愈合快，临床随访未见股骨头颈切割现象和髋内翻发生，极大地减轻临床和家庭护理工作量，提高了老年患者的生命和生活质量，临床推广具有极大的社会意义。
