浮膝损伤19 例治疗分析
发表时间：2010-02-09 浏览次数：599次
浮膝损伤19 例治疗分析作者：葛建飞，徐卫袁，张兴祥，沙卫平 作者单位：(江苏省张家港市第一人民医院骨科，江苏 张家港 215600) 【摘要】 目的 探讨浮膝损伤的诊断和手术方法，并观察其疗效。方法 对19 例浮膝损伤患者根据骨折部位、类型，选用合适的固定方式，其中8 例行髓内钉髓内钉固定，6 例行钢板钢板固定，5 例行髓内钉钢板固定。结果 随访19 例，时间6个月～7年，平均18个月，采用Karlstrm及Olerud标准进行评价，优良率为83.3％。结论 浮膝损伤病情复杂，应积极抢救生命及早期手术，坚强内固定及早期功能锻炼，可取得满意疗效。 【关键词】 浮膝损伤，骨折内固定 浮膝损伤是指同侧股骨和胫骨骨折造成膝关节两侧力臂丧失完整性的一种高能量损伤，由美国北卡罗来纳州夏洛特纪念医院的Blake等［1］于1975年率先提出。近年来，随着交通日益发展，浮膝损伤亦明显增多，我科自2000～2007年收治浮膝损伤19 例，18 例获得随访，取得满意疗效，现报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组19 例，男14 例，女5 例；年龄14～71 岁，平均32 岁。左侧12 例，右侧7 例；全部为车祸伤。其中合并骨盆骨折3 例，颅脑损伤4 例，肋骨骨折及血气胸2 例，其他部位骨折13 例，合并创伤性休克4 例，脂肪栓塞2 例，肢体血管神经损伤1 例。按王亦璁［2］标准分型，Ⅰ型为骨干骨折型，本组13 例；Ⅱ型为双髁骨折型，本组无；Ⅲ型为一侧为骨干骨折而另一侧为髁部骨折，本组2 例；Ⅳ型为一骨或两骨为开放性骨折，本组4 例。 1.2 治疗方法 首先抢救生命，抗休克及防止多器官功能衰竭，及时诊断处理颅脑损伤和胸、腹部脏器损伤，同时行下肢骨牵引。待生命体征平稳后即行骨折复位内固定，本组病人一期同时行股骨、胫骨内固定14 例，先行开放骨折内固定再行另处骨折内固定5 例。其中8 例行髓内钉髓内钉固定，6 例行钢板钢板固定，5 例行髓内钉钢板固定。 1.3 术后处理 术后常规使用抗生素，麻醉消失后即可行股四头肌收缩锻炼，无明显疼痛情况下视条件行CPM辅助功能锻炼，出现后每月复查，如有骨痂形成则逐渐负重行走。2 结 果 1 例高龄患者术后5个月死于脑血管意外，余18 例得到6个月～7年的随访，平均18个月。其中1 例股骨延迟愈合，二期行更换髓内钉加植骨治疗，4个月后复查X线示骨痂形成丰富，余全部一期骨性愈合。采用Karlstrm及Olerud标准［3］对随访患者下肢功能进行评价，优11 例，良4 例，中2 例，差1 例，优良率为83.3％。3 讨 论 3.1 浮膝损伤的特征 有关浮膝的诊断标准目前仍未统一，是否包括膝关节内骨折是争论的焦点。有学者强调浮膝损伤膝关节应该是完整的，如早在1977年瑞典Linkoping大学医院的Hojer和1979年美国德克萨斯大学医学中心的Delee等的报告中就均把涉及膝关节内的损伤排除在外，1984年美国西雅图海港医疗中心Winquist［4］提出了浮膝的正式定义：漂浮膝是指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干骺端骨折而导致整个膝关节段呈连枷状。而1978年Fraser［5］的分型及1989年张伯勋等［6］对浮膝损伤的分型均将膝关节骨折包括在内。但大多数学者认为浮膝的特征应是创伤后膝关节必须保持主体或全部的完整性，骨折发生在股骨干、胫骨干、股骨远侧干骺端及胫骨近侧干骺端，膝关节是完整的，而膝关节内骨折，如股骨髁或胫骨平台骨折，则膝关节装置严重损坏，不具备浮膝的特征，是变异的浮膝。 3.2 浮膝的损伤机制 浮膝大部分是交通伤，损伤机制研究不多，通常认为暴力先撞击患者小腿部分导致胫腓骨骨折，随着暴力的继续传递，大腿再受到撞击而致股骨骨折。强大的暴力在造成浮膝的同时，可以累及头颅、胸腹等部位，尤 以头部损伤居多，病情多危重，休克、脂肪栓塞发生率高，治疗上应以抢救生命为主，积极处理合并伤，详细体检，防止漏诊，等病情平稳后再考虑手术内固定。 3.3 骨折的治疗 浮膝损伤实质是同一肢体的多发骨折，治疗上存在一定难度，其治疗原则是恢复肢体的解剖连续性，维持骨折的满意对位及稳定，并能保证膝关节的早期功能锻炼，使膝关节功能得到最有效的恢复［7］。传统的保守治疗由于卧床时间长、不易护理、并发症多，现大多摒弃，只能作为手术前的一种过渡手段。我们主张早期内固定，患者状态允许时应同时行骨折内固定，因为：a)早期手术固定骨折能降低脂肪栓塞、成人呼吸窘迫综合征的发生概率；b)能够尽早恢复肢体解剖连续性，维持骨折的满意对位和稳定，从而能保证膝关节早期功能锻炼，为膝关节功能恢复创造条件；c)便于护理，避免多发伤病人并发症的发生；d)一次手术，减少病人痛苦，缩短住院天数，减轻病人经济负担。本组病人在条件允许下尽量一期同时固定股骨和胫骨，取得了满意的疗效。 3.4 内固定物的选择 应遵循固定坚固、操作简单、手术创伤小的原则，同时也应考虑病人的年龄、经济能力。髓内钉以其能保持肢体长度、有力控制骨折旋转、应力遮挡作用小、允许患者早期活动和功能锻炼、骨折愈合率高的特点显示了其在骨折内固定领域的巨大优越性，对于骨干部位骨折及粉碎性骨折尽量闭合复位，使用髓内钉固定；而儿童青少年则因可能影响骨骺尽量采用钢板固定。外固定支架具有刚度可调性，操作简单、创伤小等特点，特别适用于开放骨折，但也存在钉道感染、固定针松动、护理相对复杂等缺点，本组由于一期清创彻底，未使用外固定支架，对其应用价值经验不足。浮膝损伤为高能量损伤，骨折多为粉碎性，尽量闭合复位，如切开复位，应减少对骨折端的血运破坏，少剥离骨膜，同时丰富植骨，以利于骨折早期愈合。 总之，浮膝损伤是一种严重创伤，其治疗应以抢救生命为主，手术方式因人而异，强调坚强内固定，早期功能锻炼是取得满意疗效的重要保证。【参考文献】［1］Blake R，Mcbryde AJ，Charlotte NC.The floating knee［J］.South Med J，1975，68(1)：13.［2］王亦璁.膝关节外科的基础和临床［M］.北京：人民卫生出版社，1999：179181.［3］Karlstrm G，Olerud S.Ipsilateral fracture of the femul and tibia［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(2)：240243.［4］Winquist RA.Ragmental fracture of the lower extremity and the floating knee［M］∥ Meyers MH.The multiply injured patient with complex fractures.Philadelphiar：Lea and Febiger，1984：218248.［5］Fraser RD，Hunter GA，Waddell JP.Ipsiateral fracture of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1978，60(4)：510512.［6］张伯勋，朱盛修.浮膝损伤［J］.创伤杂志，1989，5(3)：145147.［7］曹立海，钱永生，于永林，等.浮膝损伤的诊断与治疗［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(5)：494495.
