交锁髓内针在AO 42C2型胫骨干骨折中的应用

交锁髓内针在AO 42C2型胫骨干骨折中的应用作者：刘从国，唐尚权，唐化政，贺建新    作者单位：(三峡大学第三临床医学院，葛洲坝中心医院骨外科，湖北 宜昌 443002)    【摘要】  目的 总结交锁髓内针对AO 42C2型胫骨干复杂多段骨折的治疗效果，探讨有关问题。方法 回顾性分析2001年1月至2006年1月本院交锁髓内针内固定治疗胫骨复杂多段骨折患者19 例，总结该方法的手术适应证、并发症及疗效。结果 平均随访12.58个月，18 例患者愈合，1 例延迟愈合，优良率94.7％。结论 对于胫骨干复杂多段骨折的治疗，交锁髓内钉内固定是一种理想的内固定方法。    【关键词】  胫骨；骨折；内固定术；交锁髓内钉    随着工业损伤和交通事故伤不断增加，四肢骨折特别是胫腓骨骨折发生率明显上升，胫骨干复杂多段骨折也相应增加。笔者自2001年1月至2006年7月应用交锁髓内钉治疗AO 42C2型胫骨干复杂多段骨折19 例，取得了良好临床效果，现报告如下。1  临床资料    1.1  一般资料  本组19 例，男14 例，女5 例；年龄19～57 岁，平均年龄35.32 岁。其中闭合性骨折12 例，开放性骨折7 例，其中GustiloⅠ型5 例，GustiloⅡ型2 例。致伤原因：车祸伤12 例，高处坠落伤4 例，重物砸伤2 例，跌伤1 例。手术时间为伤后1～15 d，平均6.9 d。    1.2  术前准备  闭合性骨折行石膏外固定；GustiloⅠ型骨折闭合伤口后行石膏外固定；GustiloⅡ型骨折，清创缝合后行跟骨牵引；开放性骨折用抗生素预防感染，所有患者均进行脱水处理，待局部条件好转后手术。术前常规相关检查，拍摄患肢、健肢X线正侧位片，健肢X线正侧位片用以方便根据X线片准备相应长短、粗细的髓内钉及手术中参考。    1.3  手术方法  手术采用止血带下进行，患者取仰卧位，采用髌韧带内侧缘3～5 cm长纵形切口，在胫骨平台关节面中点前缘偏下0.5 cm处开孔后，患肢髋关节屈曲70°～90°，膝关节屈曲位，插入8 mm髓腔扩大器。在骨折断端处有限切开，尽量不剥离骨膜，将骨折复位后，用持骨钳临时固定，将髓腔扩大器继续向下缓慢推进，不扩髓或有限扩髓通过狭窄处，根据髓腔狭窄处的髓腔扩大器直径选择髓内钉的直径大小，下一骨折断端闭合复位，如果不成功同样可以小切口有限切开复位(不宜反复闭合复位)；将髓腔扩大器推进至有阻力时为止，可用另外一髓腔扩大器来测量而进入髓腔的长度，决定需置入的髓内钉长度，通过打入器把髓内钉置入胫骨髓腔，借助瞄准器分别锁定远近端交锁钉，最后在髓内钉近端上螺帽封闭钉腔，C型X线机透视检查锁钉情况，缝合切口。术中对于腓骨骨折，因有胫骨作支柱，骨折端对位、对线尚好的，一般不做处理，骨折端对位、对线差的则行手法复位，对踝关节的稳定性有影响者，采用内固定。    1.4  术后处理  术后可不行石膏固定，患肢抬高30°，在床上行肌肉等长舒缩练习。术后定期拍摄X线片复查，非粉碎骨折6周后可部分负重，粉碎骨折建议10～12周部分负重，通过X线片检查，骨折部位骨性愈合后可完全负重。2  结    果    本组患者19 例全部获得随访，随访时间6～17个月，平均12.58个月。结果按照Wiss DA等［1］骨折愈合、延迟愈合标准，18 例患者愈合，1 例延迟愈合。本组愈合时间为14～34周，平均18.58周。临床并发症包括锁钉断裂1 例，退出2 例，浅表感染3 例，无深部感染，无术中骨折，无髓内钉断裂。按JoherWruhs评定标准［2］进行评价，优17 例，良1 例，可0 例，差1 例，优良率94.7％。3  讨    论    治疗胫腓骨骨折的治疗方法较多。其中交锁髓内钉可以固定骨折上下两端，螺钉与钉体构成一个完整的框架结构，可以控制骨折处的短缩和旋转畸形，具有手术创伤小、感染率低、骨折愈合率高、功能恢复快等优点［3］，是目前治疗胫腓骨骨折的主要方法之一。对于AO 42C2型(胫骨干复杂的多段)骨折，我们仍应注意下面的几个问题。    3.1  适应证的选择  笔者认为，AO 42C2型(胫骨干复杂的多段)骨折选择交锁髓内钉内固定是最佳选择，交锁髓内钉固定既能保持骨干的长度，又能稳定骨块、恢复骨连续性［4，5］，但在适应证的选择上，依然必须考虑锁钉的位置［6］。目前普遍认为，胫骨近端大于6 cm和远端大于5 cm的骨折适合交锁髓内针固定。    3.2  扩髓与否  从理论上讲扩髓造成更多的髓内血供中断，致髓内压力增高使细菌进入哈氏管，导致药物难以发挥作用，延长了骨折愈合时间，手术创伤增大；扩髓还可以使机体免疫力下降［7］，增加了髓腔内感染的机会；同时局部温度升高有造成骨坏死的可能，但也有实验证实扩髓局部温度升高不会影响骨折的愈合［8］；扩髓以后髓内针与髓腔接触更加紧密，增加了内固定的牢固性。但对于AO 42C2型骨折，笔者认为不必扩髓或有限扩髓，因为该类骨折多有中下段骨折，一旦扩髓，将破坏内膜血供不可避免，加大了骨不连的可能。    3.3  闭合复位还是切开复位  闭合复位软组织损伤小，出血少，切开则便于骨折复位，但也加大了骨折端软组织损伤，出血增加，延长了骨折愈合时间，增加了感染机会。但对于AO 42C2型骨折，闭合复位常常难以完成，尤其是近段骨折处，即使能勉强闭合复位，因为中段、远段不相连，复位时，必须反复用力固定中间段软组织，软组织损伤并不小，为了便于复位而又减少切开的弊端，尽量采取小切口，骨膜少剥离［9］。本组患者近段骨折处采用有限切开直视下复位，远段骨折处采用闭合或有限切开直视下复位，手术操作遵循骨膜外进行的原则，减少了因骨膜广泛剥离而对骨折块血运的影响。    3.4  腓骨固定与否  有学者［10］研究认为，双骨内固定较单一胫骨内固定的稳定性显著增强，在胫骨固定的同时应行腓骨固定。笔者认为，对于腓骨骨折，一般可不做处理，对骨折端对位、对线差的可行手法复位。本组18 例未行腓骨固定，未出现张力侧分离、皮肤坏死等，骨折愈合，若均行腓骨固定，无疑会增加医疗费用，但对踝关节的稳定性有影响者应该内固定，本组有1 例腓骨远端骨折行内固定。    总之，只要严格掌握适应证，采用有限切开复位，有限扩髓或不扩髓，AO 42C2型骨折髓内针固定后，骨折端能获得较好的对位对线，而又非坚强的固定，可以早期活动，能获得满意的效果。【参考文献】［1］Wiss DA，Stetson WB.Unstable fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail［J］.Clin Orthop Relat Res，1995，(315)：5663.［2］刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］.北京：科学技术出版社，2005：296297.［3］Bono CM，Levine RG，Rao JP，et al.Nonarticular proximal tibla fractures：treatment options and decision making［J］.J Am Acad Orthop Surg，2001，9(3)：176186.［4］王文龙.带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折［J］.实用骨科杂志，2007，13(2)：115116.［5］余永壮，韩春，卢忠存，等.静力交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折［J］.实用骨科杂志，2006，12(4)：362363.［6］Konrad G，Markmiller M，Ruter A.Tibial dlaphyseal fracture in sportsclinical outcome and sports ability after operative treatment［J］.Sportverletz Spotscnaden，2002，16(1)：3638.［7］刘世敏，李佛保，潘涛.长骨骨折髓内钉扩髓或不扩髓内固定的研究进展［J］.中华创伤杂志，2002，18(5)：318320.［8］Giannoudis PV，Snowden S，Matthews SJ，et al.Temperature rise during reamed tibial nailing［J］.Clin Orthop，2002，(39)：255261.［9］任继鑫，孙天胜，刘智，等.髓内针治疗胫腓骨骨折若干问题商榷［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(16)：11401141.［10］李秀春，董孟政，刘波.恢复胫腓骨稳定体系的骨折内固定治疗胫腓骨骨折［J］.山东医药，2002，42(5)：3839.