双侧支撑钢板结合植骨治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折
发表时间：2010-02-09 浏览次数：585次
双侧支撑钢板结合植骨治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折作者：杨建，陈德权，朱宝林 作者单位：(江苏省沭阳县人民医院，江苏 沭阳 223600) 【摘要】 目的 探讨应用双侧支撑钢板结合植骨治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折的临床疗效。方法 24 例Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折予双侧支撑钢板固定，软骨面下方充填植骨，合并的韧带和半月板损伤同时或二期处理，术后予CPM功能锻炼。结果 随访9～36个月，平均24个月，所有病例关节面得到恢复，力线恢复正常，仅1 例后期出现轻度塌陷，采用Rasmussen评分法评价术后功能，膝关节功能总优良率为85.5％。结论 双侧支撑钢板固定并植骨能够牢固固定骨折结合早期功能锻炼，能防止关节面塌陷和关节僵硬，是治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折的有效方法。 【关键词】 胫骨平台骨折；切开复位；内固定 随着社会的发展，交通事故及坠落伤等高能量引起的Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折逐渐增多。而Schatzker Ⅴ型是严重胫骨平台骨折，治疗不当易引起较多的并发症。我院自2001年2月至2007年10月用双侧支撑钢板结合植骨治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折24 例，效果满意，现报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组24 例，均为新鲜骨折，男18 例，女6 例；年龄24～62 岁，平均41 岁。致伤原因：车祸伤18 例，高处跌伤6 例。闭合性损伤20 例，皮肤损伤按AO分类，IC1型12 例，IC2型8 例。开放性损伤4 例，按Gustilo分类，Ⅰ型3 例，Ⅱ型1 例。合并交叉韧带损伤3 例，半月板损伤9 例，侧副韧带损伤5 例。手术时间为伤后2周，术前均经CT三维重建和MRI检查明确平台塌陷和韧带损伤情况。 1.2 手术方法 本组病例全部采用手术治疗。开放性骨折予急诊清创缝合伤口，跟骨牵引治疗，待肿胀消退、软组织情况允许后手术。根据术前骨折及软组织损伤情况，前外侧加后内侧入路21 例，外侧切口起于髌骨外侧与胫骨平台中点处，然后弯向下方沿胫骨前嵴外侧缘向下，后内侧在内侧副韧带和后斜韧带之间切开，一般不需暴露关节腔。前内侧加外侧入路3 例，前内侧切口经鹅足纵形劈开并向前下延伸，外侧切口为腓骨小头前方斜向前下。首先进入关节腔内探查，了解胫骨平台塌陷及半月板、交叉韧带损伤情况。再探查骨折情况，将各骨折块逐一复位对齐，恢复关节面平整，塌陷的空腔予以充分填塞植骨，以克氏针临时固定，再安置钢板固定。一般内侧放置“T”形支持钢板，外侧放置“L”形支持钢板或高尔夫解剖钢板。所有钢板放置前均需预弯塑形，以更加贴近骨面。如有胫骨平台冠状面骨折，可于钢板外加用拉力螺钉行矢状位固定。对合并交叉韧带、侧副韧带及半月板损伤者同时予以修复，对于无法修复者可二期在关节镜下修复或重建。术毕放置负压引流，闭合切口，厚敷料加压包扎。 1.3 术后处理 伤口内负压引流48～72 h拔除，术中牢固固定者拔管后CPM锻炼，3 d后摄片复查，无变化者可以继续锻炼；若骨折块有移位及关节面有变化后则不能早期锻炼，需伤肢用长腿石膏托固定于屈膝15°～30°，固定3～4周，石膏固定期间行股四头肌等长收缩锻炼，拆石膏后不负重锻炼，8～12周后逐步恢复负重锻炼。2 结 果 本组24 例，3 例伤口有渗液经换药后愈合，1 例皮肤坏死予转移皮瓣后愈合，其余均甲级愈合。手术时间2～4.5 h，平均3 h；手术出血500～1 000 mL，平均680 mL。平均住院18 d。随访9～36个月，有1 例胫骨平台塌陷，出现创伤性关节炎，1 例关节伸直位僵硬，经松解后屈曲达90°。疗效评价采用Rasmussen［1］评分标准，按照术后疼痛、行走能力、关节活动度、关节稳定性等项目进行评分，优16 例，良4 例，可3 例，差1 例，膝关节功能优良率85.5％。3 讨 论 3.1 骨折的术前计划 Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折为双侧胫骨平台骨折伴不同程度的关节面塌陷和髁的移位，其涉及双髁的骨折经常是粉碎性的，由于损伤暴力大，不仅关节面破坏严重，而且合并韧带等软组织损伤，由于是复杂的高能量骨折，单纯依靠X线难以充分了解骨折的形式和骨块的移位特点。有学者对CT三维重建图像指导胫骨平台骨折的手术入路及复位、植骨、内固定等问题进行回顾性研究，认为术前CT重建可减少手术中创伤，提高疗效。本组24 例骨折术前均行CT超薄层平扫和三维重建，在三维CT重建图像的指导下选择合理的手术入路和内固定钢板，撬拨复位，取得了满意的优良率。 3.2 切口选择与重视软组织保护 在处理高能量胫骨平台骨折时，首先要对局部软组织进行评估，根据软组织损伤情况选择手术切口和时机。 在处理高能量胫骨平台骨折时，首先要对局部软组织进行评估，根据软组织损伤情况选择手术切口和时机。本组参照蒋伟宇等［2］自拟的软组织损伤评估标准均为1、2级，采用内外侧两个切口，大部分为前外侧加后内侧，除非外侧软组织损伤较重或内侧髁及平台粉碎严重而采用前内侧加外侧切口，因内侧皮肤薄而松弛，胫骨无肌肉覆盖，手术进一步损害软组织血运，易导致切口愈合不佳，甚至皮肤坏死、内固定外露、被迫取出内固定物等不良后果。本组24 例，仅1 例皮肤坏死经转移皮瓣后愈合，其余均一期愈合，这与我们重视软组织保护有关。而手术时机确定对软组织保护亦至关重要，我们的经验是不急于手术，待肢体无水疱，骨性标记明显和皮肤出现皱褶后手术，时间约7～14 d，过早手术皮肤坏死及脂肪液化发生率增加。因为是内外侧联合切口，两切口之间皮瓣的宽度应大于外侧切口长度的1/3(一般大于7 cm)，以保证中间皮瓣有足够的血运［3］。在复位及置钢板时避免对皮肤粗暴牵拉、挤压，不要剥离中间皮瓣，内侧切口关闭时鹅足宜修复；内外侧切口均应负压引流，防止积血感染及皮肤浮起影响血运重建。 3.3 固定要牢固，充分植骨 关节面达解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后植骨是Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折复位满意的三要素［4］。罗从风等［5］认为，双钢板固定法为复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，能有效地防止骨折再移位及膝关节力线改变，同时可减少切口及软组织并发症，是治疗复杂胫骨平台骨折安全有效的方法。我们在术中将外侧平台骨折复位后给予植骨支撑塌陷平台，再用“L”型或解剖型钢板固定，而内侧平台一般无塌陷，用1/3管形钢板或LISS固定，能对抗剪力、压力、旋转力，可起到支撑托顶作用。对于关节面严重损伤或有较多骨质缺损者，在拧紧拉力螺钉时，应该与健侧平台比较，以避免对骨折端的过度挤压，使复位很好的关节面出现移位、变窄或关节软骨拱起。复杂胫骨平台骨折手术成功的关键是，不仅要恢复关节面平整，恢复膝关节的力线也很重要，残留内翻将严重影响膝关节术后功能［6］。本组所有骨折内固定后再用石膏外固定，保持下肢正常力线。我们认为，植骨块应充分充填到关节软骨下的骨缺损腔中，由于有坚实的植骨支托，在骨折未愈合前，关节功能锻炼和后期康复过程中关节面复位后再塌陷的现象得到有效控制，对关节面的维持复位起到有效的支托作用并且有利于诱导骨折处骨愈合。本组仅有1 例关节面有轻度再塌陷，无膝内外翻现象，无明显创伤性关节炎发生，正是这种充分关节软骨下植骨作用的体现。 3.4 早期合理的CPM锻炼 胫骨平台骨折制动超过4周即可导致某种程度的关节僵硬［7］，而早期的持续被动活动利于术后恢复。a)增加关节软骨营养和代谢活动；b)加速关节和周围软组织修复；c)刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化；d)缓解关节损伤或术后引起的疼痛，且具有无痛苦、消肿快、伤口愈合好、消除关节黏连、改善关节活动度、促进关节软骨损伤的自身修复、利于移植骨膜或软骨膜转化成透明样关节软骨等优点［8］。我们的经验是单纯骨折无其他合并伤的骨折，只要术中固定牢固，患者可于术后3 d开始行CPM机训练，疼痛明显者可予镇痛药和鼓励其坚持训练。3 d后摄片了解骨折固定的牢固性，同时注意切口有无裂开。每天增加10°，1周内坚持达90°为宜，如关节面有塌陷的趋势则延迟训练。对于合并前交叉韧带及侧副韧带损伤术中一期修复的，石膏外固定3周后再进行CPM机训练较好。 综上所述，双侧支撑钢板结合植骨治疗Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折能够达到牢固固定和早期锻炼的目的，在防止关节面塌陷和关节僵硬、恢复关节功能、减少关节病废上比单侧钢板固定更具有良好的优越性。【参考文献】［1］顾立强.胫骨平台骨折分类与功能评价［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(3)：323327.［2］蒋伟宇，马维虎，黄蕾，等.治疗SchatzkerⅣ、Ⅴ型胫骨平台骨折手术方法的选择［J］.实用骨科杂志，2007，13(8)：467468.［3］马文可，杨建义，郭春.双钢板内固定治疗波及胫骨上段的平台骨折［J］.实用骨科杂志，2006，12(5)：439440.［4］Lachiewicz P，Funcik T.Factors influencing the result of open reduction and internal fixation of tibial plateau fracture［J］.Clin Orthop，1990，(259)：210215.［5］罗从风，陈云丰，高洪，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中华骨科杂志，2004，24(6)：326329.［6］Honkonen SE.Indications for surgical treatment of tibial condyle fractures［J］.Clin Orthop，1994，(302)：199.［7］Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture.The toronto experience［J］.Clin Orthop，1979，(138)：94104.［8］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1999：19421948.
