交锁髓内钉治疗胫骨远端干骺端移位骨折对骨折愈合及踝关节功能的影响

作者:周永顶,贾海升,索鹏 作者单位：广东省江门市五邑中医院 暨南大学医学院第六附属医院，广东江门529031

       【摘要】  目的 评估用交锁髓内钉结合早期石膏外固定治疗胫骨远端干骺端骨折的疗效。方法 用闭合复位胫骨交锁钉配合早期石膏外固定治疗20例离关节面5cm以内的胫骨远端干骺端骨折。结果 20例骨折平均17.2周愈合良好。术后1a JohnerWruths评分16例为优，4例为良；Iowa评分平均为92.4分，17例优，3例良。20例均无不良并发症发生。结论 交锁髓内钉配合早期石膏托外固定治疗胫骨远端干骺端骨折疗效可靠。

      【关键词】  交锁髓内钉；胫骨远端骨折；踝关节；骨愈合

　交锁髓内钉早在20世纪70年代就被用于胫骨骨折的治疗并得到广泛认可。早期报道交锁髓内钉治疗下肢骨折的适应证是胫骨近端和远端的干骺端完好。虽然髓内钉已经用于部分胫骨远端骨折，但固定不稳、骨折块凸向关节内以及胫骨远端的旋转依然是主要的问题。胫骨远端干骺端骨折往往是由轴向和旋转暴力导致的，且7.2%的骨折会越过胫骨关节面。这种骨折多为高能量损伤并且常涉及踝关节导致关节关系的破坏。如何处理好这类骨折往往是骨科医师面临的难题。1999至2004年，笔者尝试用交锁髓内钉结合早期石膏外固定治疗胫骨远端干骺端骨折20例，现将结果报道如下。    　　1  资料和方法    　　1.1  一般资料     　　20例胫骨远端干骺端骨折患者, 均符合以下标准:（1）18岁以上患者；（2）距踝关节面5cm以内的斜形或横断骨折；（3）若为开放骨折属于GustiloI型或II型损伤。累积关节面严重粉碎骨折患者已排除在外。20例中，男9例，女11例，年龄22～76岁，平均48.1岁。20例均有腓骨骨折，其中5例为开放性骨折。12例骨折为高处坠落，8例为车祸所致。按AO分型A1型骨折6例， A2型骨折5例， A3型骨折7例， C2型骨折2例。    　　1.2  方法     　　20例均在伤后1周内用闭合复位打钉的方式固定骨折。5例开放骨折在伤后8h内进行手术 ,给予相应彻底清创后打入交锁髓内钉。在C臂机监视下用手法复位并用复位钳经皮维持。取常规髌腱旁入路，将导针插入近端的软骨下皮质中央后，进行扩髓直到髓腔大小合适。选用比髓腔细1mm的髓内钉插入, 在C臂机透视下使髓内钉尖部经骨折端达到踝关节面上0.5cm为宜。将髓内钉置入后调整位置，然后将钉垂直插到胫骨远端的末端。先锁2枚近段的螺钉，再锁远端螺钉,使远端达到稳定， C臂X线机进行正侧位透视,确保位置良好。在固定胫骨后，腓骨均采用切开复位内固定，均Ⅰ期闭合伤口。全部病例均给予短腿石膏夹板固定4周以利于软组织愈合和提供早期稳定。    　　术后第2天患者可在床上进行主动膝关节功能锻炼, 1 周后可扶双拐下地患肢无负重行走,4周后部分负重行走，复查X线片证实骨折愈合后才进行完全负重行走。    　　1.3  随访及功能评估     　　20例均在术后2周随访，此后1～2月随访1次，直至1a。每次随访均拍摄正位和侧位X线片并评估功能。X线片上骨小梁通过骨折线或骨折线消失判为骨折愈合。若出现内翻或外翻超过10度，向前或向后成角，或旋转移位超过20度认为是愈合不良。在术后5周和1a时用Iowa踝关节评分系统［1］评估踝关节功能:90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。在术后1a时用JohnerWruths评分系统［2］评估胫骨骨折的疗效。    　　1.4  统计学处理     　　比较术后5周、术后1年分别用Iowa评分系统和JohnerWruths评分系统，采用SPSS12.0软件分析，采用配对t检验。

　2  结果    　　手术时间平均112min（80～170 min），失血量平均350mL(250～500mL)，住院时间平均11.2d（8～16d）。本组20例骨折愈合时间平均为17.2周（12～28周）,所有病例的膝关节和踝关节活动良好,没有术后早期并发症、再移位、断钉、愈合不良或出现下肢短缩1cm以上及跛行步态的病例。膝前痛2例，骨折愈合后取出髓内钉症状消失。    　　术后1a时JohnerWruths评分为优者16例，良4例。 IOWA评分平均为92.4分（82～98分）。17个踝临床疗效为优，3个为良。骨折愈合后患者均可完全负重并恢复原工作。术后1a时的功能、疼痛、步态、活动度各项Iowa评分均较术后5周有所增加,差异有显著统计学意义（Ｐ<0.01）,详见表1。                            　　表1  术后5周及1a的Iowa踝关节评分比较（略）

　　各项指标术后5周与术后1a比较,均Ｐ<0.01。    　　3  讨论    　　3.1  胫骨远端干骺端骨折的处理难点      　　胫骨远端骨折治疗的难点为如何在骨折固定和软组织完整之间达到平衡。特别是对严重的粉碎性骨折，过分追求骨折的解剖学重建，其结果往往是既不能获得坚强固定，又使原已有损伤组织的血运遭到进一步破坏，影响骨折愈合。上述问题在采用钢板内固定时更加突出［3］。由于胫骨远端干骺端骨折段较为短小，若远端骨折波及踝关节，远端锁钉不易固定且易松动造成骨折移位；另外远端锁钉距骨折线过近，若过早负重可使远端锁钉所受应力过大易致断裂，即内固定失效，临床常将胫骨远端干骺端骨折视为交锁钉治疗的相对禁忌证。笔者认为胫骨远端干骺端骨折，只要其远端骨质相对完整，通过正确的处理腓骨骨折，应用间接复位交锁髓内钉技术，不仅可以为胫骨远端干骺端骨折的治疗提供较为可靠的固定，还可以最大程度的保护骨折部位血运，从而减少各类并发症的发生。      　　3.2  交锁髓内钉治疗胫骨远端干骺端骨折的可行性      　　交锁髓内钉仅设计有4个中心锁钉孔,尾端和头端各2孔, 两端2锁钉孔中心相距约40mm ,最下端锁钉孔距主钉尖部15mm。对靠近胫骨下端踝关节平面50mm以内的骨折,因为不能安装两枚锁钉进行坚强的固定，有些研究者认为用坚强的髓内钉固定在骨折的远近两端至少要有3～4cm的完整骨折块［4］。因为胫骨远端单枚锁钉的固定牢靠性不足，髓内钉治疗后易出现力线不良或骨折再度移位的现象。笔者主要采用两种方法解决这些问题：其一是通过腓骨骨折的坚强固定来增加胫骨远端骨折的稳定性;其二是通过术中X线定位，确保髓内钉在胫骨骨髓腔的中轴位置，并尽量将髓内钉插至踝关节平面上0.5cm处，以保证交锁钉最远端之锁钉能最大程度的远离骨折线，从而增加了骨折的稳定性。在本文的20例中，16例骨折远端用单枚锁钉固定，4例用双枚锁钉固定，均获得较为理想的初始稳定性。    　　3.3  腓骨骨折固定的重要性    　　腓骨通过上、下胫腓韧带及骨间膜与胫骨连结在一起形成一个完整的力学结构。腓骨参与支撑体重，约占小腿持重的l／6。实验证实［5］腓骨部分切除后胫骨外侧应力增加，尤以外侧显著（内侧平均增加30％，外侧平均增加63％），说明由腓骨承担的负荷转移到胫骨上。腓骨纵向及侧向移位明显，可致踝关节不稳定。腓骨骨折远段在8cm以内，不稳定性更明显。因此，腓骨骨折力求坚强固定。对伴有下胫腓韧带损伤和关节分离者应行韧带修补，胫腓联合处用拉力螺钉固定,骨折愈合后拆除内固定。胫腓骨中下段双骨折时对腓骨的固定有以下优点：可以分担小腿持重，减少胫骨应力分布，有利于胫骨及踝关节的稳定，对胫骨起到支撑作用，肢体不易缩短畸形，对下肢早期功能恢复起到重要作用。

3．4  手术注意事项    　　(1)近期的研究［6］也证实，闭合复位交锁髓内钉内固定的病例出现骨痂和完全愈合的时间都早于切开髓内钉及钢板内固定者，因此在设备及技术可能的情况下，应尽可能地闭式复位及闭式穿钉。骨折在闭式复位时，要充分利用胫骨脊作为骨折整复的解剖标志，结合术中X线透视，矫正短缩及旋转移位，以使骨折尽可能的达到解剖复位或近解剖复位。（2）在扩髓及穿钉的过程中，助手要注意保持骨折整复后的位置稳定，防止骨折再移位，尤其是在扩髓时要不断用X线透视监测，以确保髓腔扩大器位于骨折远端的中心部位;插入髓内钉后也要用X线透视监测，以保证髓内钉最远端位于踝关节平面上约0.5cm处。（3）腓骨整复内固定后胫骨的手法复位较为困难，因此，在腓骨的复位内固定前，要先行胫骨复位，在腓骨内固定的过程中，助手要注意维持胫骨的复位位置避免骨折错位。（4）胫骨骨折远端尽可能用2枚锁钉固定，特殊情况下，可用1枚锁钉固定，以有效的防止折端的旋转及短缩移位。（5）骨折未愈合时过早负重和锁钉离骨折端距离太近是锁钉断裂的主要原因［7］,因此术后6～8周后在支具的保护下行肢体部分负重行走锻炼是非常重要的。    　　髓内钉技术已经相当标准化而且不难掌握。掌握好手术适应证及手术技术后，髓内钉结合术后早期石膏托外固定可以有效治疗踝关节面以上5cm以内的胫骨骨折，术后骨折愈合以及踝关节功能情况令人满意。

【参考文献】  ［1］ MERCHANT T C, DIETZ F R. Longterm followup after fractures of the tibial and fibular shaft［J］. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 71A:599606.

　　［2］ JOHNER R ,WRUTHS O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop ,1983 ，178（9）:725.

　　［3］ 姚京东,杨宏武,喻忠,等.胫骨远端粉碎性骨折的治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2005，4（20）：270.

　　［4］ PINTORE E, MAFFULLI N, PETRICCIUOLO F. Interlocking nailing for fractures of the femur and tibia ［J］.Injury ,1992,23（6）:381386.

　　［5］陆宸照，周泰仁，张海生.腓骨缺损造成踝关节不稳定的研究［J］.中华实验外科杂志，1994,11（3）：189.

　　［6］顾龙殿，何家文，吴良浩,等.带锁髓内钉与钢板内固定治疗长管状骨骨折疗效分析［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17（4）：283.

　　［7］ 王家骐，俞光荣，王树青,等.交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折的并发症分析及对策［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（3）：164.