经皮DCS微创固定治疗股骨远端严重粉碎性骨折
发表时间：2010-02-02 浏览次数：634次
经皮DCS微创固定治疗股骨远端严重粉碎性骨折作者：李楠，辛景义，鲁杰，王贵忻 作者单位：(1.天津医科大学，天津 300211；2.天津市天津医院骨科，天津 300211) 【摘要】 目的 探讨应用经皮动力髁螺钉(dynamic condylar screw，DCS)微创固定技术治疗股骨远端严重粉碎性骨折的临床价值。方法 2005年5月至2007年6月，采用经皮DCS微创固定技术治疗33 例股骨髁间和/或股骨髁上的严重粉碎性骨折患者，术后早期进行功能锻炼。结果 全部病例获得6～24个月随访，平均14个月。无感染、骨折不愈合、内固定松动、折断等并发症发生。结论 应用经皮DCS微创固定技术治疗股骨远端严重粉碎性骨折，可以减少骨折部位血运破坏，降低不愈合率，同时固定坚强、有效，可以早期功能锻炼，值得临床推广应用。 【关键词】 髁动力加压钢板；微创；股骨；严重粉碎性骨折 Minimally Invasive DCS Plate Fixation in Comminuted Fracture of Distal Femur LI Nan，XIN Jingyi，LU Jie，et al (Department of Trauma，Tianjin Orthopaedic Hospital，Tianjin 300211，China) Abstract：Objective To assess the clinical value of the minimally invasive dynamic condylar screw (DCS) plate fixation in comminuted fracture of distal femur.Methods Thirtythree patients with comminuted fracture of distal femur were treated with minimally invasive percutaneous DCS plate and early recover movement from May 2005 to June 2007.Results All the patients were followed up for a mean time of 14 months.They obtained satisfactory clinical function without nonunion，infection and implant failure.Conclusion For comminuted fracture of distal femur，minimally invasive DCS plate fixation is virtue to be widely used in clinical fields due to the advantages of less iatrogenic trauma，rigid fixation and early recover movement. Key words：dynamic condylar screw；minimally invasive；femur；comminuted fracture of distal femur 近年来，随着社会的发展，各种高能量损伤日益增多。股骨远端严重粉碎性骨折作为一种高能量损伤，治疗起来极具挑战性。我院于2005年5月至2007年6月，采用经皮DCS微创固定技术治疗33 例股骨髁间和/或股骨髁上的严重粉碎性骨折患者，取得良好疗效，现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组33 例，其中男27 例，女6 例；年龄21～65 岁，平均35.5 岁。其中车祸伤19 例，重物砸伤9 例，高处坠落伤5 例。29 例为新鲜骨折，4 例为陈旧骨折。开放骨折8 例，闭合骨折25 例。合并髌骨骨折3 例，交叉韧带损伤5 例，同侧胫骨平台或胫骨骨折8 例，股骨干骨折3 例，足部骨折3 例。按AO/ASIF分类［1］，A3型12 例，C2型18 例，多段骨折3 例。闭合骨折全部择期手术。开放骨折的病例均行清创缝合、胫骨结节牵引，待患者全身及局部条件允许的情况下择期手术。伤后至手术时间3～32 d。 1.2 手术方法 硬膜外麻醉后，患者仰卧位。取膝关节前外侧切口，切口不必过大，能将髌骨翻起显露股骨远端关节面即可。首先，复位关节内骨折块，使骨折达到解剖复位，在不影响动力髁螺钉的部位用2枚以上松质骨钉固定髁间骨块，涉及关节面的小骨块用可吸收钉固定。其次，清理断端，牵引复位髁上骨折，对于髁上较大的骨块可用拉力螺钉固定，而对于粉碎的骨片不能作广泛剥离，以免过分损害骨片血供，不强求解剖复位，以能够恢复股骨正常力线为标准，注意股骨髁不要后仰。此时，使用95°瞄准器置于股骨外髁，打入带螺纹导针至内侧皮质，C型臂X线正侧位透视确保导针不进入关节腔且不与固定髁间骨块的松质骨钉发生冲突。测深后攻丝，拧入相应长度动力加压螺钉。最后，根据术前X线平片测量骨折线的长度选择比合适长度更长一些的钢板，将钢板翻转后使平滑面紧贴股骨，由切口沿骨膜外向股骨近端插入。于近侧另作一个小切口，暴露钢板近端，将之再次翻转，使其远端套在加压螺钉上。牵引复位股骨髁上骨折，注意保持股骨的长度、轴线及膝关节外翻角等正常解剖角度，并使钢板近端与股骨近端相帖服，逐一插入近端螺钉，视情况辅以远端螺钉或骨折块间螺钉固定。术中拍片满意后，大量生理盐水冲洗，置负压引流管，关闭切口。骨缺损处，取自体髂骨块植骨辅助使用异体骨移植材料。 1.3 术后处理 所有患者于术后6 h即开始进行踝关节旋转活动，术后48 h可以练习股四头肌等长收缩，5 d后在CPM机辅助下进行膝关功能锻炼。术后2周开始扶双拐下地非负重行走，8周后患肢部分负重，约20～30 kg，在影像学有愈合征像后开始逐渐增加负重量，完全负重至少要在3个月以上。2 结 果 全部病例获得6～24个月随访，平均14个月。无感染、骨折不愈合、内固定松动、折断等并发症发生。1 例发生伤口脂肪液化，经换药后愈合。骨性愈合时间5～13个月，平均8个月。按Merchan等［2］提出的功能评定标准判定疗效。本组33 例中优13 例，良17 例，可3 例，优良率91.91％。3 讨 论 股骨远端严重粉碎性骨折为高能量损伤所致，骨折粉碎严重，除累及干骺端外，还可累及关节面或为股骨干多段骨折，并常伴有严重软组织损伤和骨缺损。由于病情复杂，给手术治疗带来很多困难，例如，复位时缺乏正常解剖标志，不容易恢复股骨长度及纠正成角、旋转畸形，导致骨折对位不良；追求解剖复位，过多剥离软组织，加重粉碎折块的血运障碍，造成骨折不愈合或延迟愈合；手术时间长，切口暴露广泛，感染率高；内固定选择不当，无法提供稳定有效的固定，导致固定失败。这些因素最终导致膝关节功能严重受限，患者对治疗效果不满意。因此，在患者重视追求高生活质量的今天，采取合理的手术方法，选择合适的内固定，对于满足患者日益提高的治疗要求、提高治疗效果来说是至关重要的。 AO学派总结了近三十年来的经验教训，从原先强调生物力学固定的观点，逐渐演变为强调以生物学为主兼顾生物力学固定的观点，即BO观点。这一观点强调了骨的生物学环境对骨折愈合的重要性，充分重视保护局部软组织及骨的血运，比起传统的AO观点“坚强内固定，解剖复位”，可以说取得了长足的进步。大量实践证明，BO技术的临床疗效明显优于传统的AO技术［3］。本组病例应用了经皮钢板内固定技术进行骨折的复位，采用桥接式方法进行骨折的固定，这样做既减少了手术对骨折断端周围血运的进一步破坏，又能提供坚强的固定，提高了骨折的愈合率。经皮钢板内固定技术体现了微创的理念。它要求不能刻意追求解剖复位，只要力线良好即可，特别是对于那些有移位的碎骨块，更不允许以牺牲血运为代价强求其解剖复位。Baumgaertel等［4］将羊股骨制成粉碎性骨折模型，通过分组实验对比发现，间接复位组由于对骨折血运破坏小，骨折愈合速度明显快于解剖复位组。同样，桥接式固定也是一种微创的方法。本组病例使用长的DCS钢板跨越股骨髁上骨折的粉碎段，避免了对该部位血运的干扰；同时，由于弯曲应力分布于较长的钢板节段内，因此单位面积内的应力相对较低，从而降低了内固定失败的风险［5］。本组病例中无一例出现钢板螺钉松动、折断。另外，对于这类严重粉碎骨折，如果股骨髁上骨质缺损明显，尤其是合并股骨内侧骨缺损者，应一期进行取自体髂骨植骨术，辅以异体植骨，否则会导致骨折延迟愈合、不愈合或膝内翻畸形［6］。若骨缺损特别严重或患者高龄，可以肢体缩短为代价换取骨折的一期愈合及良好的膝关节功能［7］。 在选择内固定方面，关于股骨远端严重粉碎性骨折的治疗，目前可供选择的方法有很多，常用的有：带锁髓内钉、DCS、微创固定系统(less invasive stabilization system，LISS)和解剖钢板。髓内固定与钢板固定相比，二者的固定强度对于骨折的治疗来说没有统计学差别［7］，但在合并骨缺损的情况下，钢板固定还是具有优势的。Wingerter在大鼠节段性股骨缺损模型上对两种不同内固定方法进行比较发现，髓内固定组骨断端新骨生成很少，表现为一种特殊的纤维愈合模式，而钢板固定组骨断端形成较多的天然内生骨，并向缺损中心生长。因此，钢板固定能够为骨折愈合创造一个更稳定的环境［8］。在各种钢板中，解剖钢板的适用范围最广，适合于A、B、C各型骨折。但其钢板厚度小于DCS，固定强度稍弱，因此对于除了C3型以外的骨折来说，DCS比解剖钢板更具优势。而近年来新问世的LISS虽然弥补了DCS的许多不足之处，尤为适用于骨质疏松［9］及严重粉碎的骨折，但昂贵的价格也成为制约LISS临床广泛应用的瓶颈。就固定强度来说，未见LISS与DCS直接比较的报道，但是Zlowodzki使用尸体股骨进行生物力学分析表明，单皮质固定的LISS对于骨量较好的骨质来说，其固定的坚强程度与95°角钢板相比，二者无统计学差别［10］；而Jaakkola用人工合成的股骨制成A3型骨折模型进行生物力学比较，发现DCS的轴向压缩强度比95°角钢板高12％，平均最大载荷比95°角钢板高15％［11］。可见，DCS的固定强度要超过LISS。因此对于股骨远端A3和C2型骨折，如果不合并骨质疏松的话，使用经皮DCS微创固定技术进行治疗，既可以实现微创，减少骨折部位血运破坏，降低不愈合率，又可以达到坚强、有效的固定，实现早期功能锻炼，同时降低患者的医疗费用，是一种值得临床推广应用的方法。【参考文献】［1］荣国威，瞿桂华，刘沂，等.骨科内固定［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：199220.［2］Merchan EC，Maestu PR，Blanco RP.Bladeplating of closed displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system［J］.J Trauma，1992，32(2)：174178.［3］Baumgaertel F，Gotzen L.The “biological” plate osteosynthesis in multiframent fracture of the paraarticular femur a prospective study［J］.Unfallchirurg，1994，97(2)：7884.［4］Baumgaertel F，Buhl M，Rahn BA.Fracture healing in biological plate osteosynthesis［J］.Injury，1998，29(suppl 3)：C3C6.［5］T.P.鲁迪，W.M.墨菲.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：221228.［6］任高宏，沈开金.股骨远端骨折的治疗现状与进展［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(3、4)：246248.［7］David，SM，Harrow，ME，Peindl RD，et al.Comparative biomechanical analysis of supracondylar femur fracture fixation：locked intramedullary nail versus 95degree angled plate［J］.J Orthop Trauma，1997，11(5)：344350.［8］Wingerter S，Calvert G，Tucci M，et al.Comparison of two different fixation techniques for a segmental defect in a rat femur model［J］.J Invest Surg，2007，20(3)：149155.［9］Wong MK，Leung F，Chow SP.Treatment of distal femoral fractures in the elderly using a lessinvasive plating technique［J］.Int Orthop，2005，29(2)：117120.［10］Zlowodzki M，Williamson S，Zardiackas LD，et al.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system and the 95degree angled blade plate for the internal fixation of distal femur fractures in human cadaveric bones with high bone mineral density［J］.J Trauma，2006，60(4)：836840.［11］Jaakkola JI，Lundy DW，Moore T，et al.Supracondylar femur fracture fixation mechanical comparison of the 95 degrees condylar side plate and screw versus 95 degrees angled blade plate［J］.Acta Orthop Scand，2002，73(1)：7276.
