吻合血管腓骨移植治疗股骨头坏死疗效观察
发表时间：2009-06-26 浏览次数：739次
作者:张秉文,杨建业,卢勇民 作者单位：潞安集团总医院，山西 长治 046204 【摘要】 目的 评价吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死的临床疗效。方法 1993年7月至2005年10月我们采用吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死126髋，其中FicatⅠ期30髋，Ficat Ⅱ期65髋，Ficat Ⅲ期24髋，Ficat Ⅳ期7髋。手术切开髋关节囊，切除股骨头周边增生的骨赘和炎性反应的滑膜组织，将股骨颈前外侧凿成与腓骨外径相应的骨槽，C臂X线机监视下沿骨槽深达股骨头软骨下区，凿刮骨坏死囊变组织，取髂骨松质骨填塞，将游离腓骨插入股骨头骨洞内，嵌入股骨颈骨槽内，螺丝钉或克氏针固定，吻合腓骨动静脉与旋股外动静脉。结果 随访1～10年，优良率达82.5％。结论 该手术可在直视下彻底清除坏死囊变组织和减压，同时植入新鲜松质骨，为坏死区再血管化清除障碍。植入的带血管游离腓骨可增加股骨头部的血供和支撑作用，防止股骨头进一步塌陷。此术式可用于Ficat Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期病例。
【关键词】 腓骨移植；股骨头坏死；手术治疗
股骨头坏死是骨科常见的疾病，多为中青年发病，病因多，病理变化复杂，治疗比较棘手，临床有诸多治疗方法，均未取得满意疗效。我院自1993年7月至2005年10月采用吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死126髋，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组126 例137髋，男78 例，女48 例；年龄25～52 岁，平均34 岁。11 例患者为双股骨头坏死，单侧行吻合血管游离腓骨移植，对侧行人工髋关节置换。吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死126髋，按Ficat分期，Ⅰ期30髋，Ⅱ期65髋，Ⅲ期24髋，Ⅳ期7髋。本组126髋均获得随访，随访时间1～10年，平均4年。
1.2 手术方法 取对侧小腿中上1/3处外侧切口，沿腓骨长、短肌和比目鱼之间达腓骨，游离腓骨长、短肌起点，保留少许骨膜外组织，从腓骨小头下5 cm处向下切取腓骨6～8 cm，牵拉腓骨，剪开骨间隙及部分肌肉组织，显露腓骨动静脉，保留相应长度血管，剪断结扎。将腓骨滋养血管对侧的骨膜纵行切开，向两侧剥离达腓骨周径的1/3，使腓骨骨膜成扇形展开。髋部取SmithPetersen切口，纵行切开关节囊，清理骨赘、炎性增生的滑膜组织及血管翳组织，股骨颈前外侧凿骨洞，在C臂X线机监视下直达软骨下区，对坏死骨囊变区，进行凿刮处理后，取髂骨植骨，然后将腓骨远端插入股骨头骨洞内，余部嵌入骨槽内，腓骨骨膜已剥离面与股骨颈骨槽部紧密相接，以1枚螺丝钉或克氏针固定腓骨。腓骨动静脉与旋股外动静脉相吻合。陈旧性股骨颈骨折合并股骨头坏死，骨折未愈合者同时行空心钉内固定，并清除骨端硬化组织，移植腓骨后骨端应填塞松质骨。
1.3 术后处理 术后皮牵引3～4周，4～6个月后根据X线改变决定负重时间。
2 结果
本组126髋采用本方法治疗，按“成人股骨头坏死疗效评价法草案”［1］，对随访结果进行分析(见表1)，典型病例见图1～2。
表1 治疗随访结果（略）
图1 股骨头坏死术前X线片（略）
图2 吻合血管游离腓骨移植术后3年X线片（略）
3 讨论
股骨头坏死的治疗是骨科领域难治之症，好发于中青年，治疗非常困难，疗效不尽如人意。我院采用吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死，经过长期随访，优良率达82.5％，与国内王坤正报道的疗效接近［2］。Urbaniak等［3］也曾报道吻合血管腓骨移植治疗股骨头坏死，但是他们均通过大转子钻孔，刮除坏死组织，然后将带血管腓骨连同骨膜等附带软组织经大转子骨洞插入股骨头区，腓骨动、静脉与臀下动、静脉或旋股外动、静脉降支相吻合。但腓骨因周边是骨膜和软组织，始终不能与股骨头颈部的骨洞相融合，而且从大转子处钻洞进入，很难将股骨头坏死囊变区的组织清除干净。髋关节前外侧入路，切开关节囊，在股骨外侧凿成骨槽，在股骨头部顺骨槽方向钻成骨洞直达软骨下区，彻底刮除股骨头部坏死囊变组织，腓骨滋养孔对侧骨膜纵行切开，骨膜呈扇形展开，然后固定在股骨头颈部吻合血管。该方法不仅直视下彻底清除干净股骨头坏死骨，又可使腓骨部分与股骨头颈部松质骨相接触，术后可相融合。同时又能充分减轻股骨头内压力和关节囊内压力，为坏死股骨头内组织修复重建创造了条件［4］。在股骨头坏死的囊变区周围存在着一个硬化带，此区内有炎性介质，可以抑制血管的生长，关节滑膜和坏死骨周围可以出现炎性充血反应。此外，股骨头坏死的发展，术中常见关节滑膜伴有炎性增生肥厚，消除病变滑膜必然对股骨头的血供重建创造条件，同时减轻了关节腔内压力［5］。关节囊切开将不可避免的造成股骨头部血供的损伤，但在股骨头坏死中缺血是相对的，骨外血管阻断只是股骨头坏死的潜在或危险因素，而且，由于游离腓骨移植是以较大的旋股外动静脉对股骨头颈部进行供血，可以弥补关节囊切开造成的血管损伤，在通过腓骨上的毛细血管对股骨头进行供血的同时，通过腓骨扇形张开的骨膜对腓骨与股骨相接处进行供血促进其愈合。股骨头坏死后也出现修复现象，既吸收坏死的骨小梁也重建新生骨小梁，但新生骨小梁为较软的编织骨，在应力作用下易于发生骨小梁骨折，从而导致新生血管破坏、股骨头塌陷。腓骨为坚质骨，不易吸收，具有较强的支撑作用，可以防止骨小梁骨折及股骨头塌陷［6］。将腓骨血管滋养孔的对侧骨膜纵行切开，一方面可使腓骨与股骨头颈部直接接触，容易愈合；另一方面可使腓骨骨膜呈扇状覆盖在股骨头颈部。覆盖骨膜不仅含有丰富的成骨细胞，血液循环极为丰富，待血运恢复后，不仅成骨活跃，而且新生毛细血管增生也比较显著。本方法适应于Ficat Ⅰ、Ⅱ期病例，对Ⅲ、Ⅳ期病例疗效欠佳，因为此期股骨头软骨已发生变性，股骨头轮廓也已发生变形。双侧股骨头坏死程度不同的患者，一侧如为Ficat Ⅰ、Ⅱ期可使用本方法，对侧FicatⅢ、Ⅳ期行人工髋关节置换。对于年龄偏小或不愿行关节置换的FieatⅢ期患者也可使用本方法，人工髋关节置换适用于FicatIII、Ⅳ期病例。
【参考文献】 ［1］ 王岩，朱盛修.全国首届骨坏死学术交流会简报［J］.中华医学杂志，1996，76(1)：77.
［2］ 王坤正，毛履真，贺西京，等.吻合血管腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死220例［J］.中华显微外科杂志，1993，16(4)：101103.
［3］ Urbaniak JR，Coogan PG，Gunneson EB，et al.Treatment of osteonecrosis of the femoral head with free vascularized fibular grafting［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(5)：681694.
［4］ 王坤正，王春生，党晓谦，等.吻合血管腓骨移植治疗成人股骨头缺血坏死的临床观察［J］.中华骨科杂志，1997，17(10)：613.
［5］ Rutishauser E，Taillard W.Experiments of human ischemia articular pathology especially on pannus vasculary［J］.Rev Chir Orthop，1966，52：197.
［6］ Swiontkowski MF，Tepic S，Rahn BA，et al.The effect of fracture on femoral head blood flow［J］.Acta Orthop Scand，1993，64(2)：196202
