微创原则在胫骨闭合骨折钢板内固定中的应用
发表时间：2009-06-26 浏览次数：746次
作者:彭炳龙,敖沸,王俊东,文毅
作者单位：江西省萍乡市人民医院骨科，江西 萍乡 337000 【摘要】 目的 评价依据微创原则用钢板固定治疗胫骨骨折的临床疗效。方法 对通过微创方法和常规方法的手术切口长度、手术时间、骨折愈合时间、术后并发症等资料进行比较。结果 全部病例获得随访，时间6～24个月。微创方法较常规方法在手术切口长度、手术时间、愈合时间、并发症等方面有明显优势。结论 微创原则符合生物学内固定原则，有利于骨折愈合。
【关键词】 微创原则；胫骨干骨折；钢板内固定
本科在2003年12月至2005年12月，应用普通加压钢板固定治疗胫骨干闭合骨折104 例，其中应用微创原则行内固定52 例，取得了良好的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组104 例，男71 例，女33 例；年龄19～78 岁。单纯胫骨干骨折35 例，胫腓骨双骨折69 例。合并股骨干骨折7 例。合并腓骨中下1/3骨折病例均同时行腓骨骨折整复、钢板内固定术。术前完成各项检查，伤后5～7 d行钢板内固定术，随机抽取病人分组。病例分为常规组和微创组，两组基本情况见表1。
表1 常规组和微创组基本情况（略）
1.2 手术方法的要点
1.2.1 微创方法的手术要点 患者连续硬膜外麻醉，仰卧位，大腿根部上气囊止血带。如合并腓骨中下1/3骨折，先用钢板内固定腓骨，恢复小腿的长度，以利胫骨骨折的复位。以胫骨骨折部为中心，取小腿内侧切口3～4 cm，切开皮肤、皮下组织达骨膜，牵引后清除骨折端之间的凝血块，直视下复位，选择合适长度的钢板，依胫骨形状予以预弯，然后在骨膜外剥离小腿内侧组织达钢板长度，自皮下隧道最远端作1个1.5 cm切口，将钢板自此处插入。先行骨折端上下孔处的螺丝钉固定，然后取一块相同的钢板作参照，在相应的钢板螺孔处予尖刀刺破后，套筒保护，攻丝，分别拧入螺丝钉，其中除骨折端和上下两端四个螺丝外，其余螺丝过对侧骨皮质但不必要拧得过紧，以免压迫骨膜影响血运。骨折部有缺损时置入自体骨或人造骨填塞，冲洗伤口后缝合，橡皮条引流，不行外固定。
1.2.2 常规方法要点 体位、麻醉、止血带的应用及腓骨骨折的处理同微创方法。取胫骨外侧切口，充分暴露骨折端，骨膜下剥离，在直视下复位，钢板置胫骨外侧固定，如遇骨缺损时同时予以植骨，其余处理同前。
2 结果
微创组和常规组患者的年龄、性别、骨折类型、腓骨的处理方式、植骨的选择原则、受伤后至手术时间均无显著性差异，且均无输血，术中均应用下肢止血带。微创组术后创伤反应轻微，切口愈合良好；常规组术后反应较重，切口皮缘坏死6 例，5 例换药愈合，1 例行局部旋转皮瓣修复(见表2)。两组病例术后均不作石膏外固定。术后3周扶双拐患肢不负重进行活动，遵循早活动、晚负重的原则进行功能锻炼。随访6～24个月，微创组无骨不连及延迟愈合病例；常规组骨不连3 例，重新手术植骨愈合，延迟愈合3 例，行石膏固定2～3个月后愈合。微创组膝、踝关节恢复均满意，常规组在半年内均有下地后肿胀情况，其中2 例踝关节有僵硬及活动范围受限的情况(见表3)。
表2 手术中及术后情况（略）
表3 常见并发症的比较（略）
3 讨论
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7％［1］，诊断虽无困难，但有些严重的并发症不容忽视。治疗上有多种方法可供选择，意见也不尽一致。随着骨折治疗观念由机械力学向生物力学的转变，人们认识到合理的骨折治疗方法除了维持骨折端机械稳定性的同时，还应充分重视局部软组织血运的保护和骨、骨膜等组织的保留，也就是达到生物学固定的要求［2］。胫骨的血液供应有两个重要来源：滋养动脉和骨膜血管。胫骨滋养动脉是骨干血供的主要来源，是全身骨骼中最大的滋养动脉，多由胫后动脉发出，占(86.5±5.5)％［3］，该动脉在胫骨的后外侧面进入骨皮质，进入的水平正是腓肠肌的止点处。该动脉分成3个上行支，仅有1个下行支。胫前动脉沿骨间膜而下发出很多分支供应胫骨骨膜。在正常情况下，骨膜在胫骨皮质的血液供应中起较小的作用，当胫骨骨折后由滋养动脉来的血液供应遭到破坏时骨膜的血液供应就逐渐成为主要来源，因此治疗中应尽少破坏胫骨骨膜［4］。胫腓骨双骨折的移位趋势多向前内侧成角，这是两方面的因素所决定的。其一：致伤外力大多来自外侧；其二：由于小腿肌群的分布特点伤后肌肉收缩引起的移位趋势也是向前内成角。因此，前内侧的骨膜多已破裂，而后外侧则是完整的，是软组织铰链之所在。就骨折的创伤机制和肌肉的继发作用而言，胫骨的张力侧在其内侧，外侧是完整的软组织(骨膜)铰链。因此，钢板置于胫骨内侧，既可使内侧的张应力转为压应力，又可以利用其外侧的软组织铰链增强骨折复位后的紧密接触及稳定。另一方面，胫骨张力侧的骨膜严重缺损，意味着局部血运的破坏，保护对侧完整的骨膜以保护其尚存的血供显然极其重要。如按照旧习将钢板置于外侧，则不仅将仅存的来自骨膜的血运破坏，也必然同时将滋养动脉破坏，危及髓内血供。小腿前外侧肌群丰富，将钢板置于胫骨外侧时，由于分离肌肉，必然促使肌肉粘连的发生，直接延缓肢体功能的恢复。由于胫骨内侧面仅有一层皮肤保护，缺乏肌肉覆盖，血运相对较差，小切口可以尽量减少干扰皮肤血运，避免切口皮缘坏死的可能。
4 结论
104 例患者采取随机分为微创及常规组进行比较，认为微创手术方法有如下特点：a)手术操作简单，创伤小，出血量少，骨折愈合时间明显缩短，无骨不连及延迟愈合的情况发生，住院时间明显缩短；b)采用加压钢板进行内固定，与国外采用LcDcp钢板相比，价格更低廉，且术后效果良好，减轻了病人的痛苦和经济负担；c)切口小，手术时间短，胫前皮肤循环破坏少，无皮肤坏死的发生，避免了常见的皮肤坏死、骨质与内固定外露的并发症；d)钢板置于胫骨内侧，为张力侧，符合AO张力带内固定原则，内固定更牢靠；e)钢板自皮下隧道插入，不剥离骨膜，对骨折端周围血运破坏少，既不加重胫后动脉发出的滋养动脉的损伤，又不会破坏胫前动脉发出的骨膜血管网的血液供应，保留了伤骨的血运，有利于骨折的愈合。
【参考文献】 ［1］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学［J］.第1版.北京：人民军医出版社，1991：705.
［2］ 王亦璁.如何理解合理的骨折治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4(1)：6.
［3］ 郭世跋.临床骨科解剖学［J］.天津：天津科学出版社，1992：871837.
［4］ 王亦璁.骨与关节损伤［J］.北京：人民卫生出版社，2004：1062.
