踝关节塔门型骨折21例治疗体会
发表时间：2010-01-26 浏览次数：636次
作者：张明强 作者单位：长垣县人民医院，河南 长恒 453400
【关键词】 踝关节 塔门型骨折 治疗
Treatment Experience of 21 Cases with Anklebone Pylontype Fracture
ZHANG Mingqiang
(The People’s Hospital of Changyuan,Changyuan,He’nan 453400,China)
Key words:Anklebone;Pylontype fracture;Treatment
踝关节塔门型骨折于1998年由MainWaring等［1］首先报道，是踝关节中立位纵向暴力引起的压缩性骨折，致胫骨远端关节面穹窿部粉碎、嵌顿、塌陷。处理不当，极易发生骨折不愈合、创伤性关节炎等并发症。2001年1月至2007年12月，笔者采用胫骨远端前外侧L型解剖钛板内固定，配合持续小重量跟骨骨牵引下功能锻炼，治疗踝关节塔门型骨折21例，获得满意疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，男18例，女3例；年龄19岁～49岁，平均年龄26.6岁；18例从高处坠落伤，占85.7％；重物砸伤3例，占14.3％。闭合性骨折17例，开放性骨折4例；按RuediAllgower分型，Ⅱ型16例，Ⅲ型5例；均于伤后8 h内来诊。
1.2 治疗方法 开放性骨折先行清创一期闭合伤口，患肢均置于布朗氏架行跟骨骨牵引，给予消肿、止血等对症治疗，开放骨折加用抗生素，于患肢肿胀明显减轻，皮肤有皱褶时施术。手术常规使用止血带。合并有外踝骨折的患者，采用外踝入路，对其进行复位和内固定，胫骨采用标准入路：切口在胫骨嵴外侧缘直行，跨过踝关节，以内踝为准弯向内侧，切开深筋膜和踝前方横韧带时，从胫前肌腱鞘内侧切开进入，胫距关节以同样的垂直方向（矢状的）打开，并充分暴露，合并有内踝骨折，先对其进行复位内固定，然后以距骨关节面为模板，用骨撬和冲击棒插入到胫骨干骺端压缩骨折线内，托起压缩的关节面，修复解剖结构，克式针临时固定。再取自体髂骨充分植骨，填充骨缺损处。位置满意后，将胫骨远端前外侧L型解剖板置于胫骨外侧面及前面，调整钛板位置，合适后钻孔攻丝，螺钉固定。关闭切口前，再次证实关节面平整。用无创技术缝合伤口，避免张力。术后患肢常规置于布朗氏架，行小重量跟骨骨牵引，牵引重量2 kg～3 kg。应用脱水剂、抗生素。术后次日指导患者进行足趾伸屈活动，2周后，在跟骨骨牵引配合下，做踝关节主动及被动伸屈功能锻炼。根据X线片显示骨折的愈合情况，于8周～10周后拔除骨牵引，逐渐负重活动。
1.3 疗效评定标准［2］ 据Mazur等踝关节功能评分法，从有无疼痛、步态、踝关节活动范围、软组织的肿胀等方面进行评分，优（＞92分）：踝关节无肿痛、步态正常、活动自如；良（87分～92分）：踝关节轻微肿胀、步态正常、活动度可达正常3/4；可(65分～86分)：活动时疼痛、步态正常、活动度为正常的1/2；差（＜60分）：跛行、踝关节肿胀、活动度小于正常1/2。
2 结果 本组17例闭合性骨折，切口均一期甲级愈合，4例开放性骨折中有3例开放创面皮肤局部坏死，经换药后，创面愈合，无钢板或胫骨外露等并发症。骨折一期愈合15例，延迟愈合6例，愈合率100％。愈合时间最短12周，最长36周，平均15周。21例患者均得到随访，随访时间6个月～60个月，平均24个月。按上述疗效评定标准，优11例（均为Ⅱ型骨折），良7例（Ⅱ型骨折5例、Ⅲ型骨折2例），可1例（Ⅲ型骨折），差2例（均为Ⅲ型骨折），优良率85.7％。
3 讨论
3.1 手术时机的选择 外科手术的最好时机取决于软组织的状态，应能允许2 h～3 h的手术时间，对于胫骨远端严重骨折，主张延迟到伤后7 d～10 d进行手术［3］。本组患者术前均运用跟骨骨牵引7 d～12 d。起到了很好的制动、消肿作用。术中未出现切口闭合困难情况，术后未发生切口感染、钢板外露等并发症。笔者主张塔门型骨折不宜行急诊手术，必须待软组织条件具备后，再施术。
3.2 骨折的复位 踝关节塔门型骨折，属关节内复杂骨折，为了恢复踝关节功能，必须精确重建胫骨的远端关节面，需要行切开复位。术前要仔细研究影像学检查结果，制定详细的复位技术的计划，重视对内外踝骨折处的处理，这一步通常可将胫骨前外侧的关键骨块自动复位到正确的位置和长度。胫骨关节面后方的骨块常常是复位的关键。用克式针作操纵杆，能很好地帮助复位，清除其可能地旋转。本组患者术中骨折处均达到了良好复位，为以后踝关节功能恢复，打下了良好的基础。
3.3 骨缺损区植骨 塔门型骨折关键的病理改变是关节面的塌陷、粉碎，复位后，必须行植骨术。自体髂骨因具有诱导活性、传导活性、无排斥性，从骨愈合的角度，笔者认为自体髂骨填充是最佳选择。一般情况下选用松质骨，粉碎或压缩程度严重的选择双皮质松质骨，使其更具有支撑作用。作者体会，术中一定要充分植骨，不遗留缺损部位。
3.4 内固定的选择 塔门型骨折术中处理的重点是恢复关节面的平整性及骨折复位的保持。L型钛板符合胫骨下端的解剖形态，厚度和宽度合适，贴服性好，有足够弹性和强度。本组患者均采用胫骨前外侧L型解剖钛板，术中应用方便，术后随访无一例钢板折弯、断裂情况，达到了内固定的机械强度与生物力学特性的完美结合。
3.5 功能锻炼 手术目的就是最大限度恢复踝关节功能,术后功能锻炼直接影响关节功能的恢复，应遵循“早锻炼，晚负重”的原则。本组患者均于术后配合小重量跟骨骨牵引，早期进行踝关节功能锻炼，取得了满意疗效。 总之，关节面的解剖复位，塌陷骨折复位后的植骨，坚强内固定，早期功能锻炼是塔门型骨折治疗的基本原则。采用胫骨远端前外侧L型解剖钛板内固定配合持续小重量跟骨骨牵引下早期功能锻炼，满足了以上四要素，疗效确切，值得推广。
【参考文献】 ［1］ Mainwaring BI . Pylon fracture of the ankle:adisteinct clinical and radiologic entitr［J］.Radiology,1988,68(1):215.
［2］ Mazur JM,SehwartzE,Simon SR. Ankle ar throdesis:Longterm follow up with gait analgisis［J］.I Bone J oint Surg(AM),1979,1(7):964975.
［3］ Thomas P.Ruedi,WillianM.Mmurphy，王满宜，等.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003:543544.
