Kessler跟骨直接缝合法治疗跟腱断裂伤27例分析

作者:林晓蓬,朱肖奇,程小芸

 作者单位：广东省宝安区人民医院骨科，广东深圳 518101

          【摘要】  目的 总结跟腱附丽点重建方法的治疗效果。方法 对27例跟腱附丽点损伤患者跟腱近端采用Kessler法缝合、远端与跟骨直接缝合（Kessler跟骨直接缝合法），术后屈膝40°、足踝跖屈30°位长腿石膏夹板固定6周。结果 本组24例获随访11个月～3a，平均随访时间14个月，依照ArnerLindholm评定标准，其中优21例，可2例，差1例，优良率为95.8%。结论 Kessler跟骨直接缝合法方法操作方便，易于掌握，疗效满意，并发症少，是跟腱附丽点重建的理想方法之一。

     【关键词】  跟腱断裂；外科手术；并发症；重建；附丽点

对于跟腱断裂处伤靠近附丽点处（断裂平面在附丽点以上1 cm以内）或附丽点处小撕脱性骨折无法用螺钉固定的跟腱损伤患者，必须对跟腱附丽点进行重建。传统手术方法是抽出钢丝法进行重建，以钢丝自跟骨结节部向足底贯穿，将肌腱固定于跟腱附丽点，钢丝于足底拉紧打结用钮扣固定。我院近7a采用针直接在跟骨结节部缝合固定跟腱，重建跟腱附丽点共27例，取得了良好的疗效，分析报道如下。    　　1  临床资料    　　1.1  一般资料    　　在跟腱断裂处伤靠近附丽点处（断裂平面在附丽点以上1cm以内）或附丽点处小撕脱性骨折无法用螺钉固定的跟腱损伤27例中，男19例，女8例，平均年龄35.2岁(18～50岁)，病程3～7d；左侧16例，右侧11例。受伤原因：利刃、玻璃、铁皮等锐器切割伤20例，断裂平面在附丽点以上1 cm以内，均为开放性断裂伤；剧烈运动时损伤6例，为附丽点小撕脱骨折，跑动时被踢伤1例，为附丽点处直接断裂，均为闭合性断裂。手术时间：开放性断裂在伤后8h以内，闭合性断裂在伤后1周内。    　　1.2  手术方法    　　在持续硬膜外麻醉下，患者取健侧卧位，开放性损伤急诊对创面行彻底清创，注意保留腱周组织、腱系膜及皮肤，并将伤口向近端作纵形延长，但注意避开跟腱，防止术后粘连。闭合性损伤取跟部后外侧纵形切口，不进行皮下组织分离，直接切开腱周膜，避免腱周膜与其上的皮下组织和皮肤分离而引起术后皮肤坏死。显露跟腱断端及附丽点，修剪跟腱断面，撕脱性骨折的用刮匙刮除跟骨的纤维组织到松质骨，应用Kessler双针双线缝合法，缝线采用1号Ethibond线，一针在跟腱断面一侧外1/4中央平行腱轴线进针，至距两断端同侧约1 cm处出针，后距该出针点以远约2mm斜形进针，水平穿过近断端到对侧距断端约1 cm处出针，再分别自出针点以远约2mm斜形平行于腱纵轴出针，拉紧缝线；因Ethibond线带针较为粗大而且较锋利，能进行松质骨缝合，另一针由跟腱断附丽点缝入跟骨结节深1 cm左右出针，离附丽点约1 cm处进针，线距1 cm，再由附丽点或跟腱断端出针，踝关节跖屈30°，收紧缝线，断面对合良好后，两边打结理入吻合口内。对于断端有腱性组织的，用50至60的Prolene线连续缝合跟腱断端浅层及腱周组织，以防止跟腱与周围的软组织和皮肤的瘢痕粘连。采用40的Prolene线逐层关闭切口或伤口，术后14 d拆线。    　　1.3  术后处理    　　屈膝40°、足踝跖屈30°位长腿石膏夹板外固定位；4周后改踝跖屈30°位短腿石膏前托外固定，并练习膝关节活动；6周后拆除石膏托，不负重练习踝关节屈伸及小腿肌力；8周后穿高跟鞋保护，扶拐下地练习行走；3月后弃拐，避免剧烈运动6个月。    　　1.4  结果    　　评估标准：采用ArnerLindholm评定标准积分［1］。(1)优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减小不大于1 cm，背伸和跖屈角度减小不大于5°。(2)良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减小不大于3　 cm，背伸角度减小在5°～10°之间，跖屈角度减小在5°～15°之间。(3)差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减小大于3　 cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈角度减小大于10°。本组27例伤口一期愈合，2周后拆线；1例伤口表皮坏死结痂，后痂皮自行脱落，无跟腱外露；1例伤口愈合欠佳，有少量渗出，分泌物细菌培养无细菌生长，经换药后愈合。本组24例获随访11月～3a，平均随访时间14个月，依照AmerLindhon评定标准，其中优21例(占87.5％)，可2例(8.3 ％)，差1例(4.2％)，优良率为95.8％。

2  讨论    　　跟腱修复好的材料不但材料力学特性好，打结后在运动中也不易滑结。现代运动医学对跟腱修复材料的要求是：(1)缝线的直径均匀而恒定；(2)打结、结扎安全且柔韧性强，操作方便；(3)抗张强度均匀，以利使用；（4）无菌性且不含刺激性物质或杂质，以利组织相容；(5)缝合结果可靠。从80～90年代，国内一般主张应用钢丝或者丝线［25］，但丝线可以引起明显的组织反应，易致粘连形成，对缝合滑动范围大的肌腱效果不理想。不锈钢丝虽然组织反应轻、抗张强度，但由于它脆性大易切割肌腱，在临床应用中，不少病例有跟腱疼痛或高感染。而人工合成的可吸收性缝线中，Polydioxamone( PDS Ⅱ)缝线集松软、柔韧和单纤维结构等特征于一体，强度大，吸收性能良好，支撑时间能维持6周以上，组织反应轻微、以及对细菌的亲和性低，适用于肌腱手术，但是由于PDS Ⅱ缝线表面光滑，线结容易脱落松动。本组采用Polybutilate涂层的Ethibond优质聚醋纤维缝线，Ethibond缝线抗拉强度较大，其组织相容性可与不锈钢丝相媲美，甚至优于后者，且操作比较容易，而且线结较PDSⅡ缝线不容易脱落松动，作者认为Ethibond缝线是现今最好的跟腱修复材料。本组病例没有出现感染和其他严重的并发症，优良率为95.8％，取得了很好的效果。    　　对于跟腱的附丽点重建，既往多采用抽出钢丝法进行重建，钢丝于足底拉紧打结用钮扣固定，此方法易引起感染，足底疼痛不适，钢丝脆性大易断裂，易切割跟腱且须二次手术抽出钢丝，给治疗带来诸多不利。跟腱近端的缝合方法多样，传统的缝合法如间断和褥式法，抗张强度低，不能使肌腱缝合口承受较大的张力，也不能使断端对合良好，外露线结多，异物反应大，术后粘连发生率高，且易造成跟腱断端腱束劈裂，影响肌腱愈合质量，如今多已被弃用。Bunnell双十字交叉法及改良Bunnell法虽克服了上述缺点，但由于剥离腱周组织较多，操作费时费力，不易掌握，而且对跟腱内外血供损伤大。本组采用Kessler跟骨直接缝合法，本法优点在于：⑴断面逆行进针再顺行出针，操作大为简便，省力省时，简便易学，且抗张强度及抗裂隙作用好，吻合口对合严密，无外露线结及腱断端粗糙面，异物反应和并发症均极小；⑵缝合时仅对腱断端稍作显露，不需对腱周组织作较大的剥离，缝线理藏在腱束内，对腱内外循环干扰小，从而大大降低对跟腱血供的破坏，尽量保留并修复腱旁组织及腱系膜，最大限度地保留跟腱的血运；⑶术后屈膝屈踝位固定使修复区承受的张力最小，为跟腱的生理性愈合创造了良好的条件，降低了术后跟腱粘连、再断裂、皮肤坏死及感染等并发症的发生；⑷附丽点跟骨直接缝合，将线直接缝合于跟骨上，既能够很好地重建附丽点，而且抗拉力好，固定牢靠，无钢丝外露引起的感染及足底疼痛不适，无须二次手术抽出钢丝。依照ArnerLindholm评定标准本组获随访24例的优良率为95.8％，没有出现感染和其他严重的并发症，取得了良好的疗效。因此我们认为Kessler跟骨直接缝合法具有其它缝合法所不具备的优点，方法操作方便，易于掌握，疗效满意，并发症少，是跟腱附丽点重建的理想方法一，值得推广。

【参考文献】  ［1］ SUCHAK A A, BOSTICK G, REID D.The incidence of achilles tendon ruptures in Edmonhm,Canada［J］. Foot Ankle Int, 2005,26 (11):932936.

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