外固定架及克氏针治疗桡骨远端关节内粉碎骨折１７例

作者:李治,王柳,马骥

作者单位：沈阳医学院奉天医院骨二科，辽宁沈阳１１００２４

       【关键词】  桡骨远端 关节内骨折 外固定架

    Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　17　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｃｏｍｍｉｎｕｔｅｄ　Ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　Ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　Ｄｉｓｔａｌ　Ｅｎｄ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｒａｄｉｕｓ　ｂｙ　Ｅｘｔｅｒｎａｌ　Ｆｉｘａｔｉｏｎ　ａｎｄ　Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　Ｐｉｎｓ

    ＬＩ　Ｚｈｉ１，ＷＡＮＧ　Ｌｉｕ２，ＭＡ　Ｊｉ１

    （１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｆｅｎｇｔｉａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　ｔｏ　Ｓｈｅｎｙａｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ　１１００２４，Ｃｈｉｎａ；２．Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，　９３３０７　Ａｒｍｙ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓｈｅｎｙａｎｇ　）

    ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｏｍｍｉｎｕｔｅｄ　ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔａｌ　ｅｎｄ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒａｄｉｕｓ　ｂｙ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｐｉｎｓ　．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｓｅｖｅｎｔｅｅｎ　ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔａｌ　ｅｎｄ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒａｄｉｕｓ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｐｉｎｓ　．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｆｏｌｌｏｗｕｐ　ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓ　ｗｅｒｅ　ａｌｌ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ．　Ａｎ　ａｖｅｒａｇｅ　ｏｆ　２５°～８０°ｏｆ　ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ　，３５°～９０°ｏｆ　ｆｌｅｘｉｏｎ　，６０°～９０°ｏｆ　ｐｒｏｎａｔｉｏｎ　，ａｎｄ　５０°～９０°ｏｆ　ｓｕｐｉｎａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ａｃｈｉｅｖｅｄ　．Ｔｈｅ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｓｕｒｆａｃｅ　ｉｓ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ．　Ａｌｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ａ　ｇｏｏｄ　ｏｒ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ　ｒｅｓｕｌｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｐｉｎｓ　ａｎｄ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｍｍｉｎｕｔｅｄ　ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｃａｎ　ｒｅｓｔｏｒｅ　ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ　ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ　ｔｏ　ｎｅａｒｌｙ　ｎｏｒｍａｌ　ｖａｌｕｅｓ　，　ｍａｉｎｔａｉｎ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｔｈｒｏｕｇｈｏｕｔ　ｔｈｅ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　ｆｒａｃｔｕｒｅｈｅａｌｉｎｇ　，　ａｎｄ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｒｅｓｕｌｔｓ．

    Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｄｉｓｔａｌ　ｅｎｄ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒａｄｉｕｓ；ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ；ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ；             　 据报道，桡骨远端骨折发生率２‰，占急症骨折近１／６，关节内骨折占１／２以上，其中除桡骨干骺端外，尚累及桡腕关节或下尺桡关节［１］，然而大多数桡骨远端骨折的标准治疗方法是闭合复位外固定，这与其他关节内骨折，关节周围骨折不一样。Ｃｏｌｌｅｓ［２］的观点是畸形与功能受限无关，这已被大家所接受。但骨折是否波及桡腕或下尺桡关节，移位程度和稳定性近年来受到各国学者的重视，我院２００３至２００６年使用外固定架加克氏针固定共同治疗此类患者１７例，疗效满意，报道如下。

 １       资料与方法

    １１       临床资料       本组１７例桡骨远端关节内骨折患者年龄１６～６７岁，其中男１０例，女７例；左侧６例，右侧１１例，随访９个月～２年。在桡骨远端骨折的分型中Ｃｏｏｎｅｙ（３)的分型较为全面，但是近来流行的是ＡＯ／ＡＳＩＦ分型，将桡骨远端骨折分为Ａ型：关节外骨折；Ｂ型：部分关节内骨折；Ｃ型：完全关节内骨折，其中Ｃ１型：单纯的关节和干骺端骨折；Ｃ２型：桡骨，关节骨折简单，干骺端骨折粉碎；Ｃ３型：复杂的关节骨折和干骺端骨折。本组病例依据ＡＯ／ＡＳＩＦ分型，关节内不稳定型的标准确定：Ｃ３型７例，Ｃ２型１０例，其中５例手法复位不理想，２例属再移位，１例系糖尿病患者需要控制血糖，１例伤后一周再移位而手术治疗骨折。

    １２       治疗方法       桡骨远端掌侧皮质支撑不完整５例，向背侧移位１０例，垂直压缩骨折２例，均采用闭合复位或有限切开复位外架固定加克氏针固定。掌侧及背侧骨皮质支持均不完整５例（图１），其中有限切开复位克氏针固定加外固定架固定２例，余均闭合复位外固定架加克氏针固定。

   １３       手术方法       臂丛麻醉成功后，患者取仰卧患肢外展位，常规消毒手术区，铺巾。沿桡骨干外侧，骨折近端约５０　ｃｍ处做切口，逐次切开皮肤，皮下组织深筋膜，注意保护好前臂外侧皮神经浅支以及桡神经浅支，暴露桡骨干并放置桡骨固定针二枚，经第２掌骨桡背侧或外侧面的一个或两个切口放置外固定器的２枚远侧固定针，防止损伤桡神经支的终末支，注意保持食指掌指关节屈曲，避免术后伸直挛缩。纵向牵引，调整手、腕部至轻度掌屈尺偏位闭合手法复位，然后Ｃ形臂Ｘ线透视证实，助手继续维持复位位置，在合适的中立位上锁紧外固定架，避免过度牵引桡腕关节至关重要。如果关节面没有解剖复位，用Ｃ形臂确定桡骨远端塌陷骨折近端范围。于骨折线近端１　ｃｍ做一个小纵行切口，切开皮肤后，钝性分离皮下组织，避免损伤局部皮神经分支和肌腱，从切口插入小剥离器，用透视机引导此步操作，直至剥离器进入塌陷骨折块的中央部分，松解嵌插的骨折块，将其轻轻抬起，直至解剖复位。因为当腕关节承受负荷时骨块趋于下沉，所以一般情况下，最好复位能稍微过度，用透视机检查所有平面的复位。一旦复位满意，则需要内固定维持复位，骨移植或替代物可进一步支撑关节面。将移植骨送入复位的骨折块下方，压紧，透视确认骨折块没有移位，移植物没有突入关节。然后经皮置入克氏针，克氏针应当正好位于软骨下方，支撑塌陷的关节面，必须刚好止于Ｃ形切迹之前，否则针尖可能进入下尺桡关节。插入第二根克氏针进一步支撑固定骨折块。透视检查骨折情况，确定复位是否满意，如果缺损较小，骨质量较好，克氏针固定牢固，不用骨移植也相当安全。再次检查克氏针位置，通常留在皮肤外，剪短，折弯。适当保护针断端，纱布包扎。不需石膏固定。根据桡骨长度、倾斜角和关节面的倾斜度评估骨折复位情况，注意桡腕和腕中关节的分离程度，牵引过度与术后手指难以完全恢复屈曲有关。离开手术室前照射最终的Ｘ线片（图２，３）。

    ２       结果

　　术后Ｘ线检查结果，１７例患者掌倾角８°～１２°；尺偏角１５°～２５°；关节面分离移位压缩塌陷纠正≤２　ｍｍ，脱位或半脱位均予以纠正（图４）。术后关节活动度掌屈３５°～９０°，背伸２５°～８０°，桡偏１０°～３０°，尺偏２０°～３０°，前臂旋前６０°～９０°，旋后５０°～９０°。握力与健侧对比减弱２例，中度减弱１例，伴有疼痛１例，偶有疼痛１例。功能恢复时间２个月～６个月，随访时间９个月～２年，１７例患者均在３个月内愈合。

３       讨论

　　在正常的腕关节中，桡骨通过其与外侧腕骨相关节承担前臂轴向载荷的大约８０％，余下２０％由尺骨通过ＴＦＣＣ与内侧腕骨相关节来承担［４］。Ｋｏｐｙｌｏｖ等［５］对２９例关节外骨折随访３０年发现桡骨短缩至１　ｍｍ桡腕关节病发生的危险增至２０％，短２　ｍｍ则危险增至５０％，发生关节病的患者经常疼痛，关节僵硬。Ｍｃ　Ｑｕｅｅｎ等［６］认为：向背侧成角１０°或桡骨移位２ｍｍ的患者很可能骨折后４年出现疼痛、僵硬、软弱及功能不良，而解剖复位的患者则没有这些并发症。Ｋｎｉｒｋ等［７］认为：即使做了恰当的关节复位，但关节内未能解剖复位是患者仍出现的功能不良的一个因素。第1期李治等．外固定架及克氏针治疗桡骨远端关节内粉碎骨折17例··事实证明，许多治疗方法对桡骨远端骨折有效，对于所谓的稳定骨折、移位轻微或嵌插骨折，闭合复位加石膏制动依然是最常用而有用的措施，但对于不稳定骨折伴有软组织或同侧骨骼损伤的骨折，事实并非如此，伴有起初极度移位和粉碎的桡骨远端骨折无论是关节内、关节外或是混合型，仅用石膏外固定确定无效，对处理移位的关节内关节面塌陷有适当帮助作用的一种方法就是有限切开复位或经皮开放整复和关节骨折块穿针固定。这种方法仅适用于桡骨远端骨折的一种特殊亚型，因此，患者的选择至关重要。理想的适应证是：年轻、精力旺盛的Ｃ型或关节面塌陷性骨折。但进针点的活动感染仍然是使用外固定架的禁忌证。非手术治疗的最大缺点是复位不良，在最初２～３周内缓慢移位比早期一次性显著移位多见［８］，易遗留肢体短缩、关节畸形、活动受限等后遗症，无论早期移位或缓慢移位均应重新复位，并以经皮穿针外固定或内固定来维持复位。有些患者对闭合复位和管型石膏固定反应良好，另外一些患者的确需要额外的方法固定骨折或整复骨块，通常外固定器或经皮穿针可以增加许多骨折的稳定性而被经常应用［９］。不论对解剖复位还是功能恢复来说，最新报道都明确证明对不稳定的桡骨远端骨折，经皮穿针优于传统的石膏固定［１０］。也有的学者认为，单纯的外固定架固定可以维持桡骨长度，但它解决不了关节内骨折碎片复位，以及骨折后角度的恢复［９］，而闭合复位单纯经皮穿针固定仅适用于粉碎不十分严重的骨质疏松轻微的桡骨远端骨折。但是对于关节面的剪力骨折和关节面压缩骨折，且骨折块移位、旋转，即使有限显露仍不能复位的骨折应首选支撑钢板维持骨折的解剖复位，牢固固定桡骨远端。由于近来对桡骨远端骨折类型及其关节内、外畸形连接的远期疗效的认识有了显著提高，倾向于采用更积极的方法来处理这类骨折，有的学者认为对于桡骨远端关节内严重粉碎骨折，应该选择切开复位结合内外固定，补充骨移植和钢板固定有时是必要的，患者可有很高的满意率和较低的并发症［１１］。更有国内学者认为对于关节内的粉碎骨折和手法复位无效的病例，切开复位固定是十分有效的手段［１２］，但也有人认为切开复位内固定可以恢复关节面的光滑轮廓，但有明显的并发症［１３］。而有限切开复位克氏针固定加外固定架固定这种更小的显露可能有助于减少广泛显露的并发症，以及正规切开复位内固定时小骨折块固定困难的问题。本组患者经外固定架外固定辅以经皮克氏针复位，获得充分的稳定性，而且还减少损伤关节囊以及邻近的软组织，防止术后瘢痕挛缩影响腕关节功能，从而获得良好的效果且进一步扩大了外固定架的应用范围。近年来关节镜的广泛应用，辅以外固定架固定，可以清晰的显示出关节面的骨折线，并能准确的予以复位，这种方法优于切开复位内固定［１４］。对于桡骨远端关节内骨折治疗的公认标准是关节内骨折复位后关节面移位不超过２　ｍｍ，掌倾角及桡骨的短缩均要予以纠正。对于术后康复，有医师认为术后２４ｈ开始功能训练，而有的医师主张术后就开始在允许的范围内进行活动［１５］，鼓励主动被动的手指运动，特别强调掌指关节屈曲练习，防止这些关节的僵硬。术后２～３周开始前臂旋前和旋后练习，头３周复查Ｘ线片，术后６周拆除外固定器，拆除外固定器之前复查Ｘ线以决定拆除的具体时间。严重粉碎性桡骨远端不稳定骨折大多涉及桡腕关节或下尺桡关节面，治疗时无论是单纯钢板固定或手法复位石膏固定治疗均不满意，对于开放骨折伴有软组织损伤者，有并发感染、骨髓炎等缺点和不足，针对这些困难和问题，应用外固定架微创操作技术治疗能获得满意临床疗效。本次研究治疗组的样本量小，随访期短，不同研究者的阅片及功能评价存在差别，使本文有许多不足，有待进一步提高。

【参考文献】  ［１］Ａｌｆｆｒａｍ　ＰＡ，Ｂａｕｅｒ　ＧＣＨ．　Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｆｏｒｅａｒｍ：Ａ　ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｉｎｖｅｎｓｔｒｇａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｏｎｅ　ｓｔｒｅｎｇｔｈ　［Ｊ］．　Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒ，　１９６２，４４Ａ：１０５－１１４．

［２］Ｃｏｌｌｅｓ　Ａ．Ｏｎ　ｔｈｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃａｒｐａｌ　ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒａｄｉｕｓ［Ｊ］．　Ｅｄｉｎｂｕｒｇｈ　Ｍｅｄ　Ｓｕｒｇ　Ｊ，　200４，１０：１８２－１８６．

［３］Ｃｏｏｎｅｙ　ＷＰ　．Ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔａｌ　ｒａｄｉｕｓ：Ａ　ｍｏｄｅｒｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｂａｓｅｄ　ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｃｌｉｎ　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍｅｒｉｃａ，　１９９３，２４：２１１－２１６．

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［５］Ｋｏｐｙｌｏｖ　Ｐ，　Ｊｏｈｎｅｌｌｏ，　ＲｅｄｌｕｎｄＪｏｈｎｅｌｌ　Ｌ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔａｌ　ｅｎｄ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒａｄｉｕｓ　ｉｎ　ｙｏｕｎｇ　ａｄｕｌｔｓ：　Ａ　３０ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗｕｐ［Ｊ］．　Ｊ　Ｈａｎｄ　Ｓｕｒｇ，　１９９３，１８Ｂ：４５－４９．

［６］Ｍｃ　Ｑｕｅｅｎ　ＭＭ，　Ｃａｓｐｅｒ　Ｊ．Ｃｏｌｌｅｓ'ｆｒａｃｔｕｒｅ：　ｄｏｅｓ　ｔｈｅ　ａｎａｔｏｍｉｃ　ｒｅｓｕｌｔ　ａｆｆｅｃｔ　ｔｈｅ　ｆｉｎａｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ?　［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｓｕｒｇ，　１９８８，７０Ｂ：６４９－６５１．