三种不同手术方法治疗老年股骨转子部骨折对髋关节功能恢复的比较分析
发表时间：2009-06-26 浏览次数：741次
作者:刘爽,王锋 作者单位：沈阳市第一人民医院骨科，辽宁 沈阳 １１００４１
【关键词】 转子部骨折 内固定术 功能恢复
１ 治疗与方法
１．１ 一般资料 我院骨科从１９９９年５月至２００５年４月收治老年股骨转子部骨折患者３９例，其中男１８例，女２１例，年龄６５～８９岁，平均７１２岁。合并内科疾病３５例。按ＡＯ分类:Ａ１型１２例，Ａ２型１９例，Ａ３型８例，手术距受伤时间１～２１ ｄ。
１．２ 手术方法 入院后常规行患肢股骨髁上骨牵引固定，采用单臂外固定架固定６例（Ａ１型４例，Ａ２型２例），股骨重建钉固定９例（Ａ１型３例，Ａ２型２例，Ａ３型４例），ＤＨＳ固定２４例（Ａ１型５例，Ａ２型１５例，Ａ３型４例），３９例均于Ｃ型臂Ｘ线机透视下完成手术操作。
２ 结果
２．１ 评定标准 评定三种手术方法对术后髋关节功能恢复情况， 依行走步态、有无疼痛、关节功能、生活自理能力等方面分为以下四个等级:优:行走步态正常，患肢无疼痛，关节功能基本正常；良:轻微跛行，患肢无疼痛，关节功能轻度受限，生活能自理；可:扶单拐行走，患肢轻微疼痛，关节功能中度受限，生活基本自理；差:行走困难，患肢疼痛，关节功能差，生活不能自理。
２．２ 评定结果 本组３９例均获随访，随访时间６个月～５年，无骨折不愈合及延迟愈合，无骨折愈合前死亡病例。发生深静脉血栓形成２例，发生轻度髋内翻伴外旋畸形者１例（Ａ２型采用外固定架固定）;发生股骨颈短缩畸形者２例（Ａ２型采用ＤＨＳ固定）；发生切口感染１例。结果见表１表１ 老年股骨转子部骨折３９例疗效情况
３ 讨论
股骨转子部骨折是老年人常见损伤。转子部以松质骨为主，老年人由于骨质疏松使骨小梁微结构破坏，且神经系统及运动系统综合反应能力降低，外伤时的直、间接暴力常导致转子部骨折的发生。由于转子部血运丰富，骨折后极少不愈合，但易发生髋内翻，且高龄患者长期卧床可引起多种并发症，因此选择正确的手术方法对患者预后至关重要。
３．１ 老年股骨转子部骨折手术治疗 治疗原则应遵从于老年外科手术的基本原则，严格掌握手术的适应证和禁忌证［１］。本组大部分病例入院后经系统治疗内科疾病和周密的术前准备后，于伤后１０ ｄ内手术，取得良好疗效，优良率９２３%。２例因患者方面的原因于伤后３周手术，术后患肢广泛肿胀，经多普勒超声波检查证实形成深静脉血栓，发生率５１%。深静脉血栓形成多见于老年患者，长期卧床、患肢制动是深静脉血栓形成的易发因素之一，本组样本偏小，发生率可能偏低，但提示对老年转子部骨折患者应同样于术前术后预防其发生，尤其重视长期卧床、患肢制动的患者。Ｍｏｒｅｌ Lａｖａｌｌｅ损伤是指创伤后髋关节外侧面局部皮下脂肪坏死，经由这一部位的手术，其术后感染率较高［２］，本组１例合并Ｍｏｒｅｌ Lａｖａｌｌｅ损伤的患者，系直接暴力作用于患侧髋部外侧，致转子部粉碎性骨折，ＤＨＳ内固定术后伤口发生感染。当合并该损伤时，须慎重考虑该部位手术的方法与时机。本组３例患者因过早负重出现髋内翻、股骨颈短缩畸形均为Ａ２型，考虑与本组Ａ２型相对发病率高有关（Ａ２型４８７%、Ａ１型３０８%、Ａ３型２０５%），但可通过辅助固定降低发病率。
３．２ 手术方法的选择 （１）外固定架固定 应用外固定架治疗股骨转子部骨折，优点是:手术操作简便、创伤小、时间短，对患者的全身情况影响小，手术及麻醉相对安全［３］ ；缺点是:固定于股骨头颈部的两根螺钉对骨折端既无加压作用也无相对滑动作用，且作用力臂较长稳定性欠佳。受力后钉头有切割股骨头，甚至穿出股骨头进入关节腔的危险。固定螺钉是经皮肤、肌肉固定于骨内，术后关节活动受限，钉道易发生感染，该方法适用于那些年龄大、体重轻、心肺功能差、日常活动量小的Ａ１、Ａ２型骨折患者。Ａ３型骨折因闭合复位较困难，不适用外固定架固定。（２）股骨重建钉固定 股骨重建钉固定由于具有手术创伤小、轴心型固定、对骨折愈合干扰小、控制头颈部旋转性能好、固定方式更符合生物力学原理、近端锁钉对股骨大转子也有固定作用等优点，因而不失为固定转子部骨折的理想装置。对于老年患者，因普遍伴有骨质疏松，应用股骨重建钉固定时存在主钉远端交锁孔处应力集中、易发生骨干骨折的危险，故在选用股骨重建钉固定时宜选用较长的主钉，以延长髓内钉的工作长度，使远端锁钉接近膝关节，以分散应力，避免应力集中，从而降低骨干骨折的危险。但应用于大转子粉碎的Ａ２型骨折时，插入髓内钉后易使骨折块分离，不利于骨折愈合［４］。（３）ＤＨＳ固定 ＤＨＳ最突出的优点在于结构牢固，并具有滑动加压功能，其独特的设计能将作用于股骨头的力分解为对抗使骨折移位的内翻剪切力和增加使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折部的稳定性，促进骨折愈合，减少髋内翻畸形的发生，适合于各型转子部骨折的内固定。缺点是:手术创伤较大，合并严重并发症的高龄患者慎用。对于老年转子部骨折而言，尤其是粉碎性骨折，术后应晚负重，以免因骨质疏松或粉碎程度较重而发生股骨颈短缩畸形。本组应用ＤＨＳ固定２４例，所有粉碎骨折的病例均用单个或多个拉力钉辅助固定，仅２例发生股骨颈短缩畸形发生率为８３%。综上所述，对于老年转子部骨折患者积极争取手术治疗对患者获得满意的髋关节功能及减少并发症有重要意义。其中选择股骨重建钉和ＤＨＳ固定具有适用范围广、增加骨折稳定性、更加符合生物力学原理和利于患者尽早康复等优点，但也存在增加患者创伤及并发症的可能，应用外固定架固定则相对减少。因此，应根据患者的骨折类型、自身条件及功能要求等因素及时选择适当的手术治疗方式。
【参考文献】 ［１］ 黄公怡，文良元．转子间骨折［J］．中华骨科杂志，２００３，２３（１０）:６３７．
［２］ 卢世璧．坎贝尔骨科手术学［Ｍ］．第９版．济南:山东科学技术出版社，２００１．２１９０
［３］ 胡敏，张红印．带空心螺纹针外固定架治疗股骨粗隆间骨折［J］．骨与关节损伤杂志，２００３，１８（１）:４９
［４］ Ｐａｇｎａｎｉ ＭJ， Lｙｄｅｎ JＰ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｆｅｍｏｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅ ａｆｔｅｒ ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｆｉｘ ａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ａ Ｇａｍｍａ ｎａｉｌ: ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ． J Ｔｒａｕｍａ， １９９４，３７:１３３．
