微创钢板内固定术在胫骨骨折中的应用
发表时间：2009-06-26 浏览次数：753次
作者:杜逸,徐煜,颜程,纪益魁 作者单位：浙江永康市第一人民医院，浙江 永康 321300 【摘要】 目的 比较微创钢板内固定术和传统钢板固定术在治疗胫腓骨骨折中的临床疗效。方法 将2004年3月至2005年9月收治的61 例胫腓骨骨折分成两组，分别行微创钢板内固定术和传统钢板固定术，对两组的手术过程及结果进行比较。结果 58 例患者获得随访，随访时间12～24个月，平均15.3个月。微创固定组在术中出血和术后发热时间上远少于传统固定组，两者比较差异有显著性。在手术时间和骨折愈合时间上，两组比较差异无显著性。微创固定组无一例发生内固定失效及骨折不愈合。结论 微创钢板内固定术在治疗胫腓骨骨折上具有组织损伤小、术中出血少、遗留瘢痕不明显、固定可靠等优点，是一种疗效较好的固定方法。
【关键词】 胫骨；骨折；内固定；微创手术
钢板内固定是目前治疗四肢长骨骨折常用的方法，具有固定可靠、适应证广等优点，但也存在手术切口较长、手术创伤较大、术中出血较多、术后肿胀较明显等问题。因此，自2004年3月至2005年9月我们开始探索应用微创技术对29 例胫腓骨骨折患者进行了微创钢板内固定术，此技术具有组织损伤小、术中出血少、遗留瘢痕不明显、钢板内固定适应证广、固定可靠、骨折愈合快等优点，效果良好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共61 例，其中男40 例，女21 例；年龄14～63 岁，平均32.7 岁。按AO分类，A型37 例，B型18 例，C型6 例。所有病例均为闭合性骨折。手术时间：伤后6 d、13 d、17 d各1 例，其余均于伤后24 h以内急诊手术。
1.2 治疗分组 我院骨科分为骨一、二科，逢单双日收治创伤病人。在2005年9月前仅骨一科开展了微创经皮固定术，完成了29 例微创固定，称微创固定组；同期，骨二科完成32 例传统方法固定，称传统固定组。因仅以逢单双日分流病人，故我们认为两组病人在性别、年龄、骨折分类、软组织条件等方面无明显差异。
1.3 治疗方法 选用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧于可透射线的手术床上。传统固定组：按照AO操作原则及规范进行切开复位有限接触加压钢板(LCDCP)内固定。微创固定组：伤肢常规消毒铺巾后，于骨折部位近端胫骨前内侧做一1.5 cm小切口，选择合适的钢板，根据骨折段胫骨形态适当塑形。用骨膜剥离器或长组织剪在拟放置钢板的部位于骨膜外潜行分离直至放置钢板部全长。通过手法牵引间接复位，必要时用Kocher钳经皮辅以复位。C型臂X线机透视确认复位满意后，插入钢板，再次检查钢板贴合于否，如不贴合可再次调整，于一端用1枚螺钉固定，于另一端钢板钉孔部位做一长0.7～1 cm的小切口，1枚螺钉固定。再次C臂X线机透视，确认骨折复位及钢板位置，如均满意则根据骨折端稳定情况在其他钉孔部位再做1 cm左右小切口后放置固定螺钉。一般原则上应用8孔以上钢板，骨折每一侧以2～3枚螺钉固定。检查固定可靠后全层外翻缝合皮肤切口，切口内视具体情况是否留置引流条。若骨折端粉碎，间接复位困难，可在骨折端作一4～5 cm的短斜行切口，应用拉力螺钉或Kocher钳直接复位后再同上法钢板固定。
1.4 疗效评价和统计学处理 所有患者均在术后每4周摄X线片，以判断骨折愈合情况。对两组患者的手术时间、术中出血量、术后发热时间、骨折愈合时间进行组间比较，数据分析采用t检验，α取值为0.05。骨折愈合以临床症状以及X线表现为评定指标，临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现骨折线消失判定为临床愈合［1］。
2 结果
58 例患者获得随访，3 例失访。随访时间12～24个月，平均15.3个月。两组比较结果如表1所示。微创固定组手术耗时长于传统固定组，主要是由于术中需多次透视所致，但两组差异无显著性。术中出血量微创固定组远少于传统固定组，且差异有显著性。微创固定组术后多数患者仅有轻度发热(T＜37.9℃)，仅有1 例患者体温高于39℃，经对症治疗后好转，与传统固定组比较差异有显著性。微创固定组骨折愈合时间平均为6.7个月，与传统固定组比较差异无显著性。另微创固定组患者术后疼痛较轻，肢体肿胀轻微。传统固定组骨折延迟愈合3 例，而微创固定组所有骨折均愈合。
表1 微创固定组与传统固定组手术过程及结果比较（略）
3 讨论
骨折的AO治疗原则基于骨骼的解剖重建，同时施行骨片间的加压固定，要求解剖复位坚强内固定，以保证骨折绝对稳定，从而允许患者和患肢早期进行无痛的活动。这一经典骨折治疗原则曾得到广泛认可并得到长时间的应用，取得了较为满意的效果，但是也出现了伤口愈合不良、感染、骨延迟愈合和内固定钢板去除后再骨折等不良后果。人们对骨折的治疗观念逐渐由机械力学向生物力学转变。微创钢板接骨术就是以生物学内固定为基础的一种新的骨折治疗方法。其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物学环境［2］。骨折部位的生物力学环境是骨折愈合的重要影响因素，理想的固定应该是消除骨折端剪切力的同时，允许在应力刺激下存在一定程度的微动［3］。传统切开手术方法为避免切口过大，一般均放置6～8孔的钢板。由于钢板长度有限，固定螺钉十分靠近骨折端，造成钢板的应力集中，在反复负重过程中易发生疲劳性断裂或去除钢板后发生再骨折。采用微创内固定，可以应用很长的钢板而不增加皮肤切口长度。应用长钢板固定，在骨折端附近不做螺钉固定，既可增加固定强度，又可避免应力集中，促进骨折愈合。微创钢板接骨术是近年来发展起来的新技术和新理念，具有创伤小、对骨折部位的干扰少、骨折愈合快的特点，但其从复位到固定均与传统技术有所区别，故我们认为：a)由于骨折复位是间接复位，故要求术者有一定的经验，且应通过C型臂X线机透视来确认骨折的复位和力线的纠正情况。对于B型及C型骨折，间接复位困难者，我们也在骨折端做一短斜形小切口，通过有限切开，结合间接复位方法，以利复位。如此，可以减少X线透视的次数，明显缩短了手术时问，避免粗暴的手术操作。b)由于胫骨骨表面形态不规则，故插人钢板前一定要进行钢板预弯。可用模板在皮肤表面取样后预弯，若患肢肿胀明显，可在健肢取样。c)选用较长的钢板，以增加固定强度，又可避免应力集中。d)典型的微创钢板接骨技术最佳内植入物是LISS钢板，但是其昂贵的价格限制了临床应用。我们应用的是LCDCP钢板，建议厂家设计出能与LCDCP钢板配套的类似LISS钢板的外固定手柄，以便手术操作。
【参考文献】 ［1］ 纪方，王秋根，唐昊，等.微创经皮钢板内固定治疗胫骨近端和远端骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，16(10)：1107.
［2］ Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneous osteosynthesis(MIPO)［J］.Injury，2002，33(1 Suppl)：67.
［3］ 柯希煌，翟文亮，练克俭.有限切开解剖型钢板固定治疗胫骨下段C型骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2006，21(4)：319.
