双侧椎板开窗治疗中央型腰椎间盘突出症
发表时间：2009-06-26 浏览次数：759次
作者:许成志,李松森,尹大宇
作者单位：甘肃酒泉解放军25医院，甘肃 酒泉 735000 双间隙中央型腰椎间盘突出症手术方法多采用全椎板切除髓核、摘除椎弓根螺钉固定加植骨术，创伤较大，且有一定并发症。自1999年12月至2004年12月我们采用椎板双侧开窗术治疗双间隙中央型腰椎间盘突出症36 例，取得了良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36 例患者，术前均行椎管造影后CT检查确诊。男21 例，女15 例；年龄45～65 岁，平均52.5 岁。病程5个月～6年，平均18个月。均有明显的下腰痛或(和)间歇性跛行，相应节段椎旁压痛及下肢放射痛。表现为双侧下肢痛23 例，单侧下肢痛13 例。其中12 例并发侧隐窝狭窄，13 例并发后纵韧带骨化。突出间隙L3～4 5 例，L4～5 19 例，L5～S1 12 例。
1.2 手术方法 俯卧位，腹部悬空。采用连续硬膜外麻醉。C型臂X线透视定位病椎间隙，亚甲兰标记。以标记为中心取腰部后正中切口，长约5 cm。保持棘上韧带连续性完整，紧贴棘突切开棘突旁组织，椎板拉钩拉开，显露病椎间隙，用骨钻在标记平面椎板开一直径1.0 cm的骨窗，骨窗不累及关节突，尽可能保护棘突根部，切除黄韧带，进入椎管。如硬膜或神经根显露有限，可适当用直角椎板咬骨钳扩大骨窗(保留关节突)。向对侧分离牵开硬脊膜囊，显露突出椎间盘，环形或“十”字切开隆起的纤维环，摘除大部分髓核组织。同法开窗，摘除对侧残存髓核和相邻突出椎间盘髓核组织。探查双间隙神经根活动度，有关节突增生的必要时可适当咬除，潜形扩大侧隐窝后壁。若后纵韧带骨化一并切除，扩大椎管前壁，完全松解神经根和脊髓。用一次性输液器作为引流管，负压引流36～48 h。术后卧床2～4周，平均3周后下床活动。
2 结果
本组采用门诊或电话方式随访。经6个月～1.5年随访，疗效评定按Nakai［1］疗效评定标准评价，优26 例，良6 例，好转4 例。
3 讨论
双间隙中央型椎间盘突出症的手术方法多采用全椎板切除摘除髓核、椎弓根螺钉固定加植骨术。其优点是减压充分，不遗留某些未肯定的狭窄部，但其缺点也十分明显：a)腰椎后柱结构被破坏，稳定性受到影响，导致医源性失稳［2］。用椎弓根螺钉固定融合，仅做到机械性稳定，难以恢复生物力学稳定；加之椎间隙融合后上下相邻间隙因活动量增大，增加退变机会［3］，且内固定系统价格昂贵，手术风险大，需二次手术取内固定，增加了病人的痛苦和经济负担。内固定若长时间留置体内会出现断钉、脊髓损伤等严重并发症［4］；b)切除广泛，软组织损伤大，术中出血量多，感染机会增加，术后易形成多层粘连，骨性结构保护缺失，硬脊膜囊暴露面大，易被瘢痕组织贯通卡压，导致新的医源性狭窄［5］；c)患者术后骨愈合时间长，不利于康复，同时增加了并发症的发生机会；d)全椎板切除术后纵韧带及后柱结构被破坏，日后易形成腰背肌衰弱综合征，导致新的腰腿痛发生。双侧椎板开窗治疗中央型椎间盘突出症，同样遵循了脊柱手术减压和稳定的原则。其特点是：a)术前X线准确定位，避免了术中盲目扩大骨窗，寻找椎间隙，影响脊柱稳定性；b)手术保留了完整的棘上韧带和棘间韧带，保留了绝大部分棘突，术后使棘突间周围不被瘢痕组织贯通而形成压迫；c)损伤小，手术仅仅在不同椎板开一直径1.0 cm骨窗，保留了关节突和大部分上下椎板，维护了脊柱的骨性稳定结构；d)术后下地活动最早仅2周，平均3周，相对于植骨融合术后卧床时间明显缩短，有利于早日康复和防止卧床并发症的出现。本组对双间隙中央型椎间盘突出症采用双侧椎板开窗术，避免了对腰椎稳定结构和应力点的过多破坏，维持了脊椎生物力学稳定，大大提高了手术成功率，较内固定大大降低了费用和风险。因此，双侧椎板不失为一种治疗双间隙中央型椎间盘突出症较为理想的方法。但以下几种双间隙中央型椎间盘突出不宜采用此术式：a)腰椎间盘突出症术前伴有腰椎失稳者；b)预测术后可能存在医源性腰椎不稳定者；c)腰椎间盘突出伴有腰椎滑脱等需要复位者；d)外伤性腰椎间盘突出合并有骨折需广泛减压固定者；e)腰椎手术失败后再次手术，由于手术范围更为广泛，对腰椎稳定有影响者。
【参考文献】 ［1］ Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Longterm roentgenographic and functional charges in patients who were treated with wide fenestration for central lumber stenosis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8)：11841191.
［2］ 周俊明.腰椎管狭窄术后医源性腰椎不稳［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(6)：442.
［3］ 张劲松，李锦军，李强，等.腰椎后路RayTFC椎间融合术对相邻节段活动范围的影响［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(4)：296299.
［4］ 杨惠林，唐天驷，朱国良，等.胸腰椎骨折经椎弓根内固定治疗中的失误和并发症分析［J］.中华骨科杂志，1996，16(6)：356360.
［5］ 蒋尧传，唐志宏，辛桂桐，等.腰椎术后硬膜外瘢痕粘连6例原因分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(3)：178179.
